L’emissione involontaria e spesso inconsapevole di piccole quantità di feci nelle mutandine è un disturbo cronico chiamato SOILING. Per ENCOPRESI invece si intende “fare la cacca nelle mutande” ( dal greco en kopros: defecare dentro).

Generalmente è spia di un disturbo più profondo: la stipsi cronica.

Colpisce generalmente i maschietti, in età scolare, spesso già continenti da tempo.

Contrariamente all’enuresi notturna (en ureo: urino dentro), è un problema prevalentemente diurno.

QUALI SONO LE CAUSE?

< 2anni: va sempre esclusa una malattia organica dell’intestino (per es. M.Hirsprung, anomalie ano- rettali congenite, disordini neuro-muscolari…)

> 2 anni: generalmente  si tratta di un problema di tipo funzionale.

Le possibili cause di stipsi cronica funzionale sono:

• educazione al vasino troppo precoce e/o coercitiva
• drastica modifica della qualità dei cibi
• problemi psicologici di varia natura ( x es. scolastici)
• disordini  dello sviluppo ( deficit cognitivi, deficit attenzione..)
• stress familiari o emozionali (separazioni, nascita di fratelli, traslochi, …)
• diete carenti in fibre oppure viziate dai gusti troppo selettivi dei bambini
• scarso introito di liquidi
• vita troppo sedentaria
• abitudine a trattenere sia le feci che le urine per non interrompere il gioco o perché i servizi igienici sono scadenti, sporchi, senza privacy, non adeguati per dimensioni….
• pregresse esperienze dolorose di ragadi (x episodi di stipsi acuta), genitali arrossati /erosi (in occasione di gastro-enteriti prolungate e gravi..), storia di abuso.
• effetto collaterale di farmaci

COS’E’ LA STIPSI?

È’ l’evacuazione difficoltosa e infrequente, spesso dolorosa, di feci dure e voluminose, quasi sempre accompagnata da una sensazione di svuotamento incompleto.

Più a lungo le feci sono trattenute, più acqua viene riassorbita nel retto, più le feci aumentano di volume e di consistenza. Ciò comporta fastidio e dolore al passaggio del materiale fecale dall’ano con conseguenti e sempre più evidenti tentativi di differire le successive evacuazioni. Si determina così un progressivo accumulo di fecalomi nell’ampolla rettale con una graduale perdita della capacità di apprezzare la sensazione di riempimento del retto. La stipsi diviene pertanto strutturata ed è allora che compare il soiling/encopresi. Infatti, i voluminosi fecalomi, comprimendo il canale anale e dilatando lo sfintere interno, compromettono il meccanismo di continenza. Le feci “liquide” che provengono dal colon trasverso scivolano tra la massa fecale ritenuta e le pareti del retto, imbrattando in maniera continua gli indumenti. Spesso i genitori scambiano questi incidenti x “diarrea” e stentano a credere che in realtà il bambino è concentrato in un unico sforzo, che è quello di non evacuare. Le evacuazioni sono poco frequenti, spesso con intervalli superiori alla settimana e caratterizzate dall’ emissione di feci le cui dimensioni sorprendono i genitori. Molti bambini evitano qualsiasi riferimento alle feci e negano il bisogno di defecare, preferiscono chiudersi in bagno e stare soli.  I tipici atteggiamenti del viso e del corpo (natiche strette, gambe incrociate, deambulazione sulle punte dei piedi saltellando qua e là senza motivo..) sono spesso interpretati come “pigrizia” e la perdita di feci come “provocazione”.

Vi sono lattanti di età compresa fra 1 e 10 settimane che al momento di evacuare si lamentano, piangono, diventano rossi in viso e solo dopo 5-10 min. di sforzi espellono feci di aspetto, volume e calibro normali. Dopo l’evacuazione si tranquillizzano e non presentano altri disturbi, crescono bene e non hanno feci dure nell’ampolla rettale. Il sintomo cessa spontaneamente dopo qualche settimana ed è semplicemente dovuto all’incapacità del lattante di coordinare il rilasciamento del pavimento pelvico e la contrazione dei muscoli addominali. Questi piccoli traggono giovamento dalla stimolazione rettale col termometro o sondino. In futuro non avranno problemi.

Degne di attenzione sono, invece, le seguenti situazioni perchè possono favorire nel bambino piccolo l’insorgenza della stipsi:

• l’uso prolungato (oltre ai 10 mesi d’età) di alimenti omogeneizzati o con amidi purificati o di una dieta ad elevato contenuto proteico perché sono scarsi in fibre e residui digestivi.
• l'uso prolungato di clisteri e supposte va evitato perché può enfatizzare in misura eccessiva le funzioni intestinali, causando tensione nei rapporti madre- figlio.
• se un bambino viene costretto a sedere sul vasino troppo precocemente o per periodi troppo lunghi può avvertire un’eccessiva ansia familiare rispetto alle proprie evacuazioni e reagire trattenendo le feci.

Il controllo sulle feci, infatti, e' uno dei primi poteri che il bambino impara ad esercitare: dal momento in cui intuisce che le evacuazioni compiacciono i genitori e che egli e' in grado di trattenerle a suo piacimento, l'evacuazione diventa un modo per conquistare l'approvazione dei genitori e la ‘non-evacuazione' un modo per esprimere la propria volontà. Punizioni, comportamenti rigidi o coercitivi nel corso dell'educazione al vasino possono portare a una stipsi “ reattiva”. L’encopresi può assumere allora il significato di rifiuto da parte del bambino di aderire al modello educativo proposto dai genitori.  

Il bambino con encopresi spesso si vergogna, ha scarsa autostima ed è vittima della derisione dei coetanei, nonché della rabbia di chi si prende cura di lui.
Tutto ciò porta a comportamenti di evitamento e al desiderio di stare lontano da ogni situazione (per es., campeggio o scuola) che possa metterlo in imbarazzo.

Prima che il disturbo diventi cronico, bisogna intervenire con:

• una normalizzazione della dieta (questi bambini in genere si cibano di pochi alimenti preferiti) o cambiamenti dietetici, in particolare va aumentata l’assunzione dei liquidi e dei carboidrati (soprattutto il sorbitolo, che si trova nei succhi di frutta come  prugna, pera e mela), della frutta e della verdura e garantito un normale apporto di fibre.
• una pratica positiva del bagno (si identifica un orario fisso per la defecazione, in modo da creare abitudine, sfruttando magari il dopo-pranzo e creando un’adeguata privacy)
• dedicare attenzione nei confronti di eventuali problemi legati alle dinamiche familiari e/o difficoltà nei rapporti interpersonali.
  
  

COME SI FA LA DIAGNOSI DI STIPSI?

Deve essere presente almeno uno dei seguenti sintomi o segni da almeno 6 mesi:                                                                      

• ridotta frequenza evacuativa (spesso meno di 2 volte alla settimana)
• passaggio doloroso e con sforzo di feci dure e voluminose attraverso l’ano
• sensazione spiacevole di evacuazione incompleta
• due o più episodi di soiling/encopresi a settimana

QUALI ACCERTAMENTI FARE?

Generalmente è sufficiente un’approfondita anamnesi e un accurato Esame Obiettivo con esplorazione rettale (ampolla ripiena di feci, ipertono dello sfintere anale o assenza del riflesso anale, presenza di masse fecali in sede addominale o rettale….)

Solo nei casi che non rispondono alla terapia sono indicati accertamenti strumentali più specifici.

COME VA CURATA?

Il trattamento della stipsi funzionale può essere suddiviso in 4 fasi:

1.     educazione,

2.     eliminazione dell’ingombro fecale (clisteri),

3.     prevenzione del riaccumulo (lassativi osmotici e lubrificanti)

4.     mantenimento dei risultati raggiunti  sospendendo la terapia.

E’ importante spiegare ai genitori che la stipsi generalmente non è provocata da problemi psicologici e che la durata della terapia può variare di molti mesi, talvolta anche anni.

Può essere necessario ripetere il processo educativo familiare numerose volte durante tutto il trattamento. Il successo terapeutico è infatti legato a una buona collaborazione tra famiglia e pediatra, e alla costanza nel tempo.

Un provvedimento importante è l’abitudine all’uso quotidiano della toilette.

Il toilet training è consigliato in bambini con età superiore ai 3 anni e consiste nell’incoraggiare, anche con giochi e/o premi, il bambino a sedersi sulla tazza o sul vasino poggiando i piedi bene a terra, per ottenere un ponzamento efficace, per almeno 5 – 10 minuti, preferibilmente dopo i pasti per sfruttare il riflesso gastro-colico. E’ controproducente invece essere troppo impositivi, fargli fretta o costringerlo a rimanere seduto per lungo tempo, mortificarlo se il tentativo fallisce, manifestare disgusto alla vista delle feci.

CONCLUSIONI  FINALI

• Se un bambino sporca le mutandine di cacca, molto probabilmente è stitico: osservare come e quante volte fa la cacca in bagno.
• La stipsi "occasionale" è un'evenienza molto frequente, e non causa problemi.
• La stipsi "cronica" colpisce circa il 3% dei bambini; anche se non è una condizione pericolosa per la salute (non è responsabile di intossicazioni da assorbimento di tossine, né di malattie dell'intestino), crea comunque un disagio, che può compromettere la qualità di vita del bambino.
• Per risolvere un problema acuto, quando il bambino non riesce a scaricarsi spontameante da oltre 48-72 ore, si può intervenire con un microclisma o supposta di glicerina (nei casi più lievi), clistere con sondino rettale di circa 100 ml di soluzione fisiologica tiepida (nei casi più ostinati).
• Questi sono rimedi efficaci nel risolvere un ristagno di feci dure ed occludenti, ma non aiutano il bambino a scaricarsi da solo regolarmente. Per risolvere un problema cronico bisogna innanzitutto riconoscerlo, parlarne col proprio pediatra e affrontare insieme  un lungo cammino di rieducazione…

Daniela Benini
Divisione di Pediatria
Ospedale Sacro Cuore
Negrar (Verona)