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CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI La possibilità di riconoscere alla nascita un’anomalia di crescita e/o uno stato di malnutrizione intrauterina è di grande importanza ai fini assistenziali e prognostici. A questo scopo vengono utilizzate le cosiddette “carte antropometriche neonatali” nelle quali sono rappresentati graficamente i valori percentili di peso, lunghezza e circonferenza cranica divisi per età gestazionale (EG): questa è riportata sull’asse delle ascisse, mentre la variabile antropometrica considerata è collocata sulle ordinate. Ricordiamo che i percentili definiscono i limiti entro cui è contenuta, per la variabile in esame, una data proporzione della popolazione di riferimento. Ad esempio, se il peso di un neonato di una determinata EG si trova al 75°centile nelle carte di crescita, significa che il 75% dei neonati di pari età ha un peso inferiore e il 25% ha un peso superiore. Le curve che rappresentano i centili forniscono quindi una scala di valori fra i quali deve trovare collocazione la misura del soggetto in esame affinché si possa dire che sia “normale”. Le carte antropometriche neonatali permettono, alle varie EG, di classificare in base al peso i neonati in: - Piccoli per l’età gestazionale (SGA, Small for Gestational Age): con peso al di sotto di un certo valore soglia (solitamente il 10°centile) per l’EG;
- Grossi per l’età gestazionale (LGA, Large for Gestational Age): con peso superiore ad un certo valore soglia (solitamente il 90°centile) per l’EG;
- Appropriati per l’età gestazionale (AGA, Appropriate for Gestational Age): con peso compreso solitamente tra il 10° ed il 90° centile per l’EG.
Alcuni Autori pongono come limite fra i neonati AGA, SGA e LGA il 3° e il 97° centile.
Questa differenza nelle definizioni è dovuta alla difficoltà di identificare alle singole settimane di EG uno specifico centile che discrimini chiaramente tra popolazioni a differente rischio. È evidente che allargando il range di riferimento, adottiamo un criterio altamente specifico ma scarsamente sensibile, con un alto numero di neonati affetti da anomalie di crescita fetale non riconosciuti come SGA o LGA; viceversa, restringendolo ne aumentiamo la sensibilità, ma ne diminuiamo la specificità, con un elevato numero di neonati non affetti da anomalie di crescita fetale, erroneamente, però, riconosciuti come piccoli o grossi per l’EG. Il recente documento di Consenso condiviso da esperti delle più importanti Società che si occupano di Endocrinologia Pediatrica raccomanda di definire come SGA un neonato di peso e/o altezza inferiore alla media meno due deviazioni standard rispetto ai dati di riferimento (solitamente questo valore corrisponde al 2,3°centile in una popolazione distribuita in modo normale), ritenendo che questa definizione permetta di identificare la maggior parte dei soggetti che necessitano di un monitoraggio accurato della crescita postnatale.
Tab.1
Principali fattori che possono causare deficit di crescita intrauterino
NEONATI PICCOLI PER L’ETÀ GESTAZIONALE (SGA) E/O CON RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINA (IUGR)
Le cause che possono determinare un deficit di crescita intrauterina sono complesse e numerose e possono essere schematicamente divise in materne, placentari e fetali (Tab.1). La considerazione contemporanea del peso, della lunghezza e della circonferenza cranica permette una valutazione antropometrica del neonato sufficientemente completa, consentendo di distinguere, nell’ambito del gruppo eterogeneo dei neonati piccoli per l’EG, quelli proporzionati (caratterizzati da riduzione di tutte le dimensioni corporee: peso, lunghezza, circonferenza cranica) e sproporzionati (riduzione del peso, con lunghezza e circonferenza cranica nella norma o poco ridotte). Pur costituendo queste due classi di neonati un continuum più che non due classi distinte, ed essendo discusso il significato clinico di questa distinzione, si ritiene tuttavia che i neonati con un deficit “proporzionato” siano quelli in cui la causa responsabile della ridotta crescita ha agito precocemente nella vita intrauterina (es. anomalie genetiche, infezioni precoci…) determinando una maggiore compromissione del potenziale di crescita e quindi di successivo recupero postnatale. Viceversa i soggetti con deficit “sproporzionato” sarebbero quelli in cui la causa responsabile della ridotta crescita è stata più tardiva (es. insufficienza utero-placentare, malattie materne…) con possibilità di un miglior recupero postnatale.
I termini “piccolo per l’età gestazionale” e “restrizione di crescita intrauterina” (IUGR: Intra Uterine Growth Restriction) sono stati in passato e sono talvolta ancora oggi usati come sinonimi ma, in realtà, essi esprimono due concetti diversi. Il primo, che si riferisce a una definizione di tipo statistico, è basato su una valutazione auxologica trasversale (pre o neonatale) e definisce i soggetti (rispettivamente feti o neonati) in cui le dimensioni corporee sono inferiori, per quell’EG, ad un determinato “valore soglia” della popolazione di riferimento.
Questa definizione comprende, quindi, sia soggetti che hanno fallito il raggiungimento del proprio potenziale di crescita, sia soggetti costituzionalmente piccoli, ma sani. Il termine IUGR si riferisce, invece, più ad una definizione di tipo clinico, basata su una valutazione
auxologica ecografica longitudinale prenatale, e definisce i feti che presentano un rallentamento o un arresto della crescita, quindi con un mancato raggiungimento del proprio potenziale di crescita: un neonato con IUGR sarebbe stato quindi più grosso in assenza delle cause patologiche che ne hanno compromesso la crescita. Non tutti i neonati identificati alla nascita come SGA sono soggetti affetti da IUGR, così come vi possono essere neonati con IUGR non classificati come SGA. Nelle figure (Figg. 1, 2) sono esemplificati due possibili casi clinici: - Nel caso 1 il soggetto è SGA, in quanto il suo peso neonatale è al di sotto del 10° centile ed è IUGR poiché il feto ha presentato un rallentamento della crescita dalle 33 settimane, con attraversamento progressivo dei centili verso il basso. - Nel caso 2 il soggetto è SGA, con peso neonatale inferiore al 10° centile, ma non è IUGR, poiché durante la vita fetale non ha presentato un rallentamento della crescita ed ha seguito sempre lo stesso centile. Da questo esempio emerge il ruolo rilevante rivestito oggi dalla valutazione biometrica fetale prenatale mediante ecografia che permette stime non solo trasversali, ma anche longitudinali (basate quindi su misurazioni ripetute nel tempo). Anche la flussimetria doppler permette oggi di riconoscere alterazioni del circolo feto-placentare e utero-placentare che
possono contribuire a differenziare tra un feto costituzionalmente piccolo, in cui i valori sono solitamente normali, e uno con IUGR, in cui al contrario sono alterati in varia misura. Le informazioni ricavate dalla biometria fetale e dalla flussimetria doppler rivestono un ruolo sempre più importante nell’integrare quelle ottenute tramite la valutazione auxologica neonatale, per arrivare ad identificare nel modo più affidabile i soggetti affetti da anomalie di crescita intrauterina. La loro corretta identificazione costituisce oggi una sfida importante poichè sappiamo che i soggetti con IUGR presentano un rischio aumentato non solo di morbosità nel periodo neonatale, ma soprattutto di complicanze metaboliche, cardiovascolari ed endocrine a distanza, di conseguenze neurologiche ed intellettuali e di deficit dell’accrescimento. La maggior parte di questi neonati presenta un recupero del deficit di crescita che si manifesta nel 90% dei casi durante il primo anno di vita ed è completo a due anni di età. I neonati pretermine SGA possono invece impiegare 4 o più anni per raggiungere una statura nei limiti della norma. Il Consensus Internazionale prima menzionato raccomanda di misurare nei nati SGA peso, altezza e circonferenza cranica ogni 3 mesi nel primo anno di vita e successivamente ogni 6 mesi. I bambini che non presentano un recupero del deficit nei primi 6 mesi o che rimangono bassi a 2 anni devono essere valutati per altre condizioni che possono determinare deficit di crescita. Nei casi di persistenza del deficit a 3-4 anni di età può essere indicato il trattamento con ormone della crescita.
CARTE ANTROPOMETRICHE NEONATALI: COSTRUZIONE E UTILIZZO Le carte di Lula Lubchenco, costruite negli anni Sessanta (Tab.2), sono state seguite nei decenni successivi dall’elaborazione di un gran numero di carte dello stesso tipo che costituiscono oggi uno strumento ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Tuttavia è utile fare alcune considerazioni sulla loro metodologia di produzione e di impiego. Anzitutto per una corretta valutazione auxologica neonatale è di fondamentale importanza l’affidabilità della determinazione dell’EG e delle tecniche e degli strumenti di misura; questi ultimi dovrebbero essere indicati in modo esplicito nella presentazione di una carta antropometrica, la quale dovrebbe inoltre considerare il range completo di settimane nelle quali è possibile la sopravvivenza neonatale, attualmente quindi da 23 a 42. La durata della cosiddetta “EG anamnestica” è solitamente calcolata a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione, che tuttavia può non essere affidabile, specie in caso di cicli mestruali irregolari o sanguinamenti postconcezionali. La determinazione ecografica dell’EG effettuata nel
periodo iniziale della gravidanza ha migliorato la possibilità di una stima affidabile della durata della gravidanza e dovrebbe sempre integrare oggi le informazioni ottenute dall’età anamnestica.
L’elaborazione di carte aggiustate per le variabili fisiologiche in grado di influenzare la crescita fetale permette di costruire le cosiddette “curve individualizzate” che, rispetto a quelle di popolazione, consentirebbero una migliore identificazione dei neonati con anomalie della crescita intrauterina. Le variabili biologiche considerate nella costruzione delle carte antropometriche neonatali sono disomogenee: solitamente il sesso del neonato e meno frequentemente la parità, la statura ed il peso materni.
I fattori geografici, quale principalmente l’altitudine, che in passato si riteneva influissero sul peso neonatale, non sembrano secondo studi recenti, essere così influenti da richiedere curve specifiche.
Benché le differenze antropometriche tra neonati appartenenti a gruppi etnici diversi siano ben documentate, resta tuttavia controverso quanto tali differenze siano dovute a caratteristiche genetiche e quanto a condizioni ambientali e socio-economiche. I neonati stranieri sono solitamente esclusi dalle carte: in considerazione del progressivo aumento delle caratteristiche multietniche delle nostre popolazioni, è stato proposto di includere tutti questi soggetti nel campionamento.
I gemelli presentano a partire dalle 30-32 settimane valori medi di peso, lunghezza e circonferenza cranica progressivamente inferiori a quelli dei nati da parto singolo. Sono anch’essi solitamente esclusi dal campionamento per la costruzione delle carte antropometriche neonatali e alcuni Autori propongono l’elaborazione di carte specifiche per i nati da parto bigemino.
Un altro aspetto riguarda l’adozione di carte regionali, nazionali o internazionali. Per poter confrontare i dati di soggetti appartenenti a popolazioni diverse, sarebbe necessario uno “standard” di riferimento internazionale, come raccomandato dall'OMS che ha costruito carte di crescita postnatali su un campione di bambini sani allattati al seno, provenienti da 6 differenti paesi. Al momento, non esistono standard internazionali validati e vengono utilizzate, sia nella pratica clinica che nella ricerca, carte di carattere nazionale o basate su popolazioni locali.
Non esistono attualmente carte costruite sulla stessa popolazione in epoca fetale, neonatale e nelle età successive, per cui si verifica una discontinuità. E’ chiaro che l’informazione ottenuta facendo riferimento ad esempio prima ad una carta nazionale o locale e poi ad una carta straniera risulta poco affidabile. Una revisione degli standard antropometrici sarebbe necessaria a intervalli di tempo variabili tra i 5 e i 20 anni a seconda dell’entità del cosiddetto “trend secolare di crescita” della popolazione. Contrariamente a quanto ritenuto in passato vi sono state progressive evidenze dell’esistenza di un trend secolare del peso neonatale negli ultimi decenni nei paesi industrializzati. E’ emersa, quindi, la necessità di un aggiornamento più frequente anche delle carte neonatali, per tener conto delle modifiche nelle condizioni socio-economiche e nelle variabili biologiche, quali la parità, l’età e la statura materna, tutti fattori che possono influenzare il trend di crescita in senso positivo o negativo, ma anche nei protocolli e nella qualità dell’assistenza in ambito ostetrico e neonatologico.
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Dall' Antichità classica al Rinascimento
Gli studi sulla crescita del neonato e del bambino sono praticamente assenti e si sviluppa solo l'interesse per le proporzioni del corpo del giovane adulto, in un ottica di ricerca di armonia delle forme. Anche l'elevata mortalità neonatale e infantile contribuisce a rendere scarso l'interesse verso le caratteristiche e i problemi della crescita. _________________________________________________________________
Settecento
Per la prima volta ci si pone il problema della misurazione del corpo e delle sue parti, della crescita e della variazione delle proporzioni corporee
nel tempo, dal bambino piccolo al giovane adulto. Il grande scienziato francese Buffon è probabilmente il primo a misurare feti (recuperati da
interruzioni di gravidanza) e neonati, e pubblica in un supplemento all'Histoire Naturelle la più antica registrazione longitudinale esistente della crescita staturale, realizzata nel periodo 1759-1777 dal conte De Montbeillard su suo figlio, misurato ogni sei mesi circa dalla nascita fino all'età di 18 anni.
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Ottocento
Si verifica una svolta importante negli studi sulla crescita, anche in considerazione dell'aumentato interesse alle condizioni socio-economiche e
ambientali e ai loro effetti sulla salute. Contemporaneamente antropologi, matematici e studiosi di igiene pubblica cominciano ad introdurre una
metodologia "statistica" nella valutazione delle misure antropometriche e della crescita.
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Novecento
All'inizio del secolo viene introdotto da parte dello scienziato francese Paul Godin il termine "auxologia" che successivamente si diffonde con
grande successo nella comunità scientifica internazionale (oggi questo termine indica la scienza che si occupa della crescita umana, sia in condizioni fisiologiche che patologiche). In seguito le conoscenze sulla crescita si sviluppano in maniera notevole, anche grazie al contributo di vari
gruppi di ricerca internazionali, quali quello di James Tanner dell'Institute of Child Health di Londra e di Giovanni De Toni dell'Università di Genova. Un contributo rilevante alla valutazione auxologica del neonato è quello di Lula Lubchenco che, all'inizio degli anni Sessanta, con geniale intuizione, propone per la prima volta la classificazione antropometrica dei neonati in base all'età gestazionale per mezzo delle cosiddette carte
antropometriche neonatali, nelle quali sono rappresentate graficamente alle varie età gestazionali i valori percentili di peso, lunghezza e circonferenza cranica, calcolati su una popolazione di nati a Denver, nel Colorado.
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Oggi
Attualmente l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera l'andamento della crescita un fondamentale indicatore di salute, sia nel caso del singolo individuo che delle popolazioni.
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Tab.2
La storia.
QUALI CARTE ABBIAMO A DISPOSIZIONE? Negli ultimi decenni sono state proposte a livello internazionale numerose carte, che però sono difficilmente confrontabili tra loro, a causa di numerosi problemi metodologici legati alla scelta dei criteri di inclusione e di esclusione, alle tecniche di misura e alle modalità di elaborazione. Alcuni studi prendono in considerazione soltanto il peso, o sono limitati ai neonati pretermine, o non presentano dati per i nati con meno di 32 settimane. Talvolta sembrano esserci palesi errori nella determinazione dell’EG, e solo di rado sono riportate le tecniche e gli strumenti utilizzati per rilevare le dimensioni del neonato e l’età gestazionale. Talora è presentata un’unica carta per entrambi i sessi. Infine, molte carte elaborate su nati di oltre 20-25 anni fa non sono sufficientemente aggiornate. Esiste quindi oggi l’esigenza di produrre carte elaborate in modo omogeneo secondo i requisiti precedentemente esposti, come previsto in Italia nel Progetto Policentrico Carte Antropometriche Neonatali attualmente in corso. Queste carte potranno essere strumento in campo clinico per uniformare e migliorare la classificazione auxologica dei neonati e per fornire informazioni di base per i controlli di crescita postnatali. In campo di politica sanitaria permetteranno la valutazione dell’efficacia di strategie preventive finalizzate a migliorare lo stato di salute delle popolazioni e quindi a ridurre il rischio di deficit di crescita intrauterino. Nell’ambito della ricerca costituiranno la base per studi epidemiologici, quali il monitoraggio di eventuali variazioni antropometriche nel tempo o la valutazione di strategie nutrizionali, assistenziali e dell’utilizzo dell’ormone della crescita
BIBLIOGRAFIA. - Lee P.A., Chernausek S.D., Hokken-Koelega A.C.S., et al. International small for gestational age advisory board consensus development conference statement: management of short children born small for gestational age, April 24-October 1, 2001. Pediatrics. 2003; 111: 1253-1261
- Nicoletti I., Benso L., Gilli G., Physiological and Pathological Auxology. Firenze: Edizioni Centro studi Auxologici, 2004
- Sifianou P. Small and growth- restricted babies. Drawing the distinction. Acta Paediatrica, 2006; 95:1620-1624
- Landman E., Reiss I., Misselwitz B., et al. Ponderal index for discrimination between symmetric and asymmetric growth restriction: Percentiles for neonates from 30 weeks to 43 weeks of gestation. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2006; 19(3): 157-160
- Bertino E., Milani S., Fabris C., et al. Neonatal anthropometric charts. What they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2007; 92:7-10
- Clayton P.E., Cianfarani S., Czernichow P., et al. Management of the child born Small for Gestational Age through to adulthood: a Consensus Statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007; 92 (3):804-810
Enrico Bertino
Professore Associato di Pediatria, Terapia Intensiva Neonatale, Università degli Studi di Torino
Luciana Occhi
Dirigente Medico, Cattedra di Neonatologia, Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’ Adolescenza, Università degli Studi di Torino Claudio Fabris Professore Ordinario di Pediatria, Direttore Terapia Intensiva Neonatale, Università di Torino, Presidente della Società Italiana di Neonatologia
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