E’ possibile anticipare l’indipendenza dal pannolino per i bambini? Il metodo attuale è il migliore che possiamo offrire? Queste sono alcune delle domande che oggi vengono rivolte agli esperti di educazione infantile. L’età di svezzamento dal pannolino è oggi  maggiore che nel passato. Solo il 50% dei bambini sono svezzati completamente dal pannolino a 36 mesi. Sebbene sia da 40 anni che nei paesi occidentali si raccomandi l’inizio dell’educazione al vasino dopo i 18 mesi di vita, oggi un numero crescente di genitori accetta una modalità di educazione al vasino di tipo assistito che può cominciare poco dopo la nascita. Questo articolo cerca di descrivere il metodo classico, oggi praticato dalla maggior parte dei genitori, ed il metodo assistito meno usuale nella nostra società ma più noto in altre culture.

Terminologia

L’educazione al vasino, nota come “toilet training” nella letteratura scientifica, è un argomento da sempre molto dibattuto tra pediatri e psicologi dell’infanzia, sia perchè costituisce a pieno titolo un aspetto essenziale dell’educazione infantile, sia perchè non vi e’ una definizione universalmente accettata di “educazione al vasino”, ovvero degli obiettivi che ci si propone con questo tipo di educazione. Quindi, si discute molto sul quando iniziare, sul come portare avanti l’educazione al vasino, e sul periodo di tempo necessario senza “incidenti”, cioè di “continenza” o di “controllo sfinteriale”, per poter individuare l’età di completamento dell’educazione al vasino. Il quadro si complica anche perchè le definizioni  vengono molto spesso adattate al tipo di metodo scelto.

Consideriamo, ad esempio, la definizione più comune che troviamo in letteratura: un bambino raggiunge il cosiddetto controllo vescicale quando non manifesta più perdita involontaria di urina, mentre un bambino raggiunge il cosiddetto controllo intestinale quando non manifesta più perdita involontaria di feci. Una conseguenza di questa definizione è che i lattanti vengono comunemente ritenuti privi di controllo sfinteriale, ma nella realtà non è così. Un lattante, se avesse perdite involontarie di feci/urine, dovrebbe manifestarlo quasi in continuo come si osserva, ad esempio, in alcuni bambini affetti da spina bifida. Un lattante, invece, può urinare fino a 8-10 volte in un giorno, ma non sempre, quando, al contrario, urina viene sempre immessa in vescica. Quindi un certo controllo c’è. Se poi osserviamo il numero di scariche ci accorgiamo che il numero è molto basso, 1-2 volte al di dopo i primi mesi, qualche volta non tutti i giorni. Inoltre, il processo di scarica è difficilmente da ritenersi involontario dato lo sforzo che talvolta osserviamo sui visi dei nostri bambini.

In altre definizioni si fa invece riferimento alla presenza di una “elaborazione consapevole” del fenomeno di minzione/scarica, elemento che sembrerebbe essere presente solo in bambini con età maggiore ai 18 mesi. Tuttavia, in letteratura esistono dati sulla elaborazione corticale delle sensazioni di riempimento e svuotamento vescicale in lattanti di pochi mesi di vita. Inoltre, pur avendo una scarsa coordinazione tra la contrazione del detrusore e il rilassamento dello sfintere vescicale, è dimostrato come i lattanti sani non abbiano una perdita di urina quando viene esercitata una pressione manuale sulla vescica stessa. Queste semplici osservazioni contestano la convinzione che i lattanti abbiano una vescica che si svuota automaticamente attraverso un semplice riflesso spinale.

Un’ultima definizione di “educazione al vasino” fa riferimento all’acquisizione delle abilità necessarie per urinare e defecare in bagno secondo tempi ed età socialmente accettabili. In quest’ultima l’influenza culturale diventa molto importante.

Per poter quindi affrontare con sufficiente chiarezza il problema dell’educazione al vasino, è necessario mantenere ben distinti gli obiettivi che l’operatore che ha in cura il bambino si propone, è necessario  considerare l’età in cui questi fenomeni avvengono e le possibili competenze del bambino. (tabella 1)

Tabella 1: Evoluzione dei metodi di educazione al vasino, secondo tre principali riviste femminili nordamericane (mod. da: Vincent CE. Child Dev 22:199,1951)



Come avviene oggi l’educazione al vasino?

Attualmente, in accordo con la medicina ufficiale, la maggior parte dei pediatri consiglia di cominciare a togliere il pannolino al bimbo a partire dai 18-24 mesi di età. Questa indicazione si fonda sulle linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria, la quale richiama alcuni studi messi a punto nel 1962 dal Dr. Brazelton. Un inizio precoce dello svezzamento dal pannolino viene oggi spesso sconsigliato, per evitare, cosi si dice, eventuali insuccessi che possano riflettersi negativamente sull’autostima del piccolo o di mamma e papà. Per questo motivo si consiglia di attendere che il bimbo manifesti di essere pronto a rinunciare al pannolino e che mostri la consapevolezza di voler evacuare. In realtà dimostrazioni scientifiche di effetti collaterali correlati ad un inizio precoce non sono mai state fornite. Secondo questa impostazione, il bambino è in grado di iniziare questo percorso quando manifesta: capacità di camminare fino al vasino, di restare asciutto per diverse ore, di sedersi in modo sicuro sul vasino e di comunicare verbalmente le proprie esigenze. Di fatto, però, spesso più per comodità e praticità dei genitori che per le reali esigenze del bambino, lo svezzamento dal pannolino è ulteriormente ritardato con il risultato di vedere, non di rado, bimbi di tre e anche più anni ancora dipendenti dal pannolino. Studi clinici recenti hanno rilevato un aumento del problema della stipsi e dell’enuresi nei bambini, ed alcuni studiosi mettono in relazione questi problemi con l’inizio tardivo dell’educazione al vasino.

In cosa consiste l’educazione al vasino assistita?

Fondamentalmente i metodi di educazione al vasino si suddividono in precoci (inizio nei primi mesi di vita) e tardivi (inizio dopo i 18 mesi d’età), in indipendenti (di solito tardivi) ed assistiti (di solito dai primi mesi di vita). Nel tipo indipendente si attende che il bambino mostri di essere pronto per l’educazione al vasino e gli si insegna a: evacuare solo in certi posti socialmente accettabili, aprire e chiudere la porta del bagno, svestirsi e mantenere una postura appropriata, evacuare ed utilizzare i presidi sanitari previsti, rivestirsi e tirare l’acqua, aprire e richiudere la porta. Nel tipo assistito la madre o chi presta le cure al bambino individua i segnali che il bambino invia per indicare che ha bisogno di scaricarsi o di mingere e lo aiuta a defecare o mingere in una posizione confortevole ed appropriata.

Si inizia con l’osservazione attenta del bambino al fine di imparare a riconoscere i segnali premonitori di scariche e minzioni e gli orari nei quali questi processi di solito avvengono. Già a partire dal primo mese, la mamma inizia ad osservare i tipi di pianto e le espressioni del viso che possono anticipare la necessità del bimbo di defecare o urinare. Nel caso della defecazione o della minzione, infatti, il pianto è in genere di tono più basso, di breve durata, si interrompe dopo la scarica o lo svuotamento della vescica ed è molto diverso da quello stimolato, per esempio, dalla fame. E’ un tipo di pianto più in relazione ad uno stato di fastidio. Per la defecazione, il viso potrebbe diventare rosso. Comunque, ogni bimbo è unico, i suoi segnali possono essere diversi. Ci sono i bimbi che non danno nessun segno prima di scaricarsi, in questi casi, si deve fare più attenzione ad orari di scariche o minzioni, relazione con i pasti, o altri comportamenti. L’elevato numero di minzioni durante i primi mesi può rendere difficile un controllo completo per cui non bisogna scoraggiarsi se, a volte, non si riesce a cogliere per tempo i suoi “segnali” legati alla necessità di fare la pipì o di scaricarsi. Quindi in pratica: dai 2-3 mesi è bene cominciare ad osservare attentamente il piccolo per cogliere tutti quei segnali che possono in qualche modo comunicare la sua esigenza di urinare o defecare (tipo di pianto, orario, comportamenti particolari, relazione con i pasti). Dopo alcuni giorni di osservazione, si può già portare il bimbo al bagno in occasione dei segnali premonitori. Se per sicurezza la madre userà pannolini usa e getta questi verranno tolti, il lattante verrà tenuto in braccio con la sua schiena appoggiata al nostro torace e con le gambine aperte su una bacinella d’acqua sul lavandino per essere comodi. (Figura 1)  Questa posizione verrà mantenuta per alcuni minuti in attesa della scarica o della pipì. Dai 7-8 mesi, quando il piccolo è in grado di star seduto da solo, è invece possibile farlo sedere sul vasino aiutato sempre dal genitore. In questo modo, si ottiene una posizione più fisiologica (cioè naturale), con cui il bambino può spingere con maggior facilità. A partire da questa età, inoltre, il piccolo può essere già in grado di associare la posizione “da seduto” con l’atto di scaricarsi e difficilmente manifesterà rifiuto per il vasino. Alla base sta comunque la non imposizione dell’abitudine al vasino, ci deve essere sempre la massima sensibilità per le esigenze del bambino. (Tabelle 2,3,4)

Per chi e’ adatto il metodo precoce assistito?

In generale qualsiasi bambino può intraprendere l’educazione assistita all’uso del vasino. La parte più importante viene svolta non dal bimbo, ma dalla mamma o da chi normalmente si occupa di lui. Durante il primo anno, infatti, è necessario dedicare tempo all’osservazione e alla cura del piccolo. Nel complesso, comunque, questa nuova prospettiva di educazione al vasino è adatta a tutti i bambini, ma non è proponibile per tutte le mamme, in quanto è molto importante che vi sia una forte motivazione e disponibilità iniziale dei genitori nel seguire questo aspetto della vita del figlio fin dai primi mesi. Possono essere utili anche le babysitter  extracomunitarie (oggi frequenti) o i nonni che in una certa parte conoscono già questo metodo.

L’educazione assistita precoce può migliorare la relazione madre bambino?

Si, può migliorarla, la madre darà delle risposte appropriate a bisogni ben definiti del bambino. Riuscirà a capire meglio alcuni motivi di pianto del bambino. Il passaggio all’educazione indipendente avverrà in maniera più graduale. Ad esempio, in occasione di un risveglio notturno per necessità di mingere (di solito avviene a distanza di alcune ore dopo l’assunzione di latte prima di dormire), non verrà dato un ciuccio o ancora latte, ma verrà aiutato nella minzione e così poi potrà riprendere il sonno più facilmente. Se non portato al bagno il bambino farà comunque la pipì in un pannolino in una posizione meno confortevole, e poi dovrà essere cambiato per non dormire con un pannolino bagnato aumentando il disagio.

In quali paesi è più frequente l’educazione assistita precoce al vasino?

Questo approccio è più frequente in Asia, Africa, America Latina meno nei paesi occidentali e in Italia dove i pannolini usa e getta sono la regola. Oltre che nei paesi citati era comune anche qualche generazione fa in Italia quando i pannolini usa e getta non erano ancora disponibili e le lavatrici erano poche. Confrontando le età di svezzamento dal pannolino si è visto un progressivo ritardo di acquisizione di questa competenza nel corso delle generazioni, direttamente proporzionale all’uso dei pannolini usa e getta.

Conclusione

L’educazione al vasino è un aspetto essenziale dell’educazione infantile, e il suo completamento rappresenta una tappa fondamentale dello sviluppo neuropsicomotorio. Sebbene sia da 40 anni che la comunità scientifica occidentale raccomandi l’inizio dell’educazione al vasino dopo i 18 mesi di vita, oggi un numero crescente di genitori sta guardando con interesse all’educazione al vasino di tipo assistito che può cominciare poco dopo la nascita. Come viene attualmente praticata, questa modalità di educazione al vasino enfatizza una stretta comunicazione lattante/genitore per una graduale acquisizione  del controllo sfinteriale. I segnali emessi dal bambino guidano il genitore per l’assistenza durante il processo di scarica o minzione. E’ importante che anche i pediatri lo conoscano per dare i migliori consigli alle mamme e non lasciarle sole.

Da “Infant Potty Training”, White-Boucke Publishing, Boucke editor, Lafayette, Colorado, USA.

Fig. 1: posizione “in arms”, da mantenere nei primi otto mesi circa di 
 

Tabella2: vantaggi e svantaggi dell’educazione assistita all’uso del vasino

 Tabella 3:  Caratteristiche del metodo assistito di educazione al vasino

• Osservazione di segnali verbali e non del bambino, che accompagnano scariche/minzioni
• Osservazione dell’orario delle scariche/minzioni, loro relazioni con i pasti o con il ritmo sonno veglia
• Posizione “in arms” o “sul vasino” in occasione di possibili scariche/minzioni individuate tramite i segnali
• Associazione di segnali sonori in occasione di  possibili scariche/minzioni

Tabella 4: percorso ipotetico di un bambino secondo l’educazione al vasino di tipo assistito

• A 20 giorni: inizia l’osservazione del neonato in particolare dei segnali premonitori, della relazione con i pasti, dei suoni emessi dal neonato
• A 30 giorni: associazione suoni/posizione con bisogni, inizia il toilet training
• A 2-3 mesi: il lattante, se assistito e regolare puo’ restare asciutto di giorno, nuovi segnali
• A 8 mesi: Il bambino e’ posto sul vasino a 1 anno: si insegna ad abbassare i pantaloni e a sedersi sul vasino
• A 13-14 mesi: Quando sente il bisogno, si insegna ad andare al bagno, ad abbassare i pantaloni e a sedersi
• A 18-20 mesi: si insegna a sedersi su un riduttore, a tirare l’acqua
• A 32-36 mesi: impara a pulirsi da solo

Per approfondire segnaliamo questi siti elettronici:
Un sito web americano http://www.pottywhisperer.com/ Autore: Laurie Boucke
Un sito web italianohttp://www.evassist.it/ Autore: Lucilla Gambalonga

Dr. Simone Rugolotto
Specialista in Pediatria, Neonatologia e Genetica
Dipartimento di Pediatria- Azienda Ospedaliera di Verona
Responsabile dell’International Board for the Study, Research and Promotion of Assisted Infant Toilet Training