L’introduzione dell’ecografia e la sua capillare diffusione nel monitoraggio della gravidanza sono gli strumenti che più radicalmente hanno modificato la diagnostica prenatale.

La disponibilità di uno strumento innocuo, non invasivo, di uso apparentemente facile, efficace, che consente la diagnosi precoce di gran parte delle malformazioni congenite, del ritardo di crescita intrauterino e di molte altre patologie fetali, ha rivoluzionato i follow-up ostetrici, ma ha avuto un impatto notevole anche sulla percezione della gravidanza da parte dei futuri genitori.

Sappiamo con largo anticipo se appenderemo un fiocco rosa o celeste alla porta di casa, la nascita di gemelli non è più una sorpresa, e possiamo perfino acquistare un corredino della taglia giusta per il nostro neonato, perché il peso è previsto con buona approssimazione.

Grazie ad ecografi sempre più sofisticati e all’applicazione di tecniche nuove, come il colore, la tridimensionalità delle immagini, le sonde ad alta frequenza è diventato possibile esplorare l’anatomia del nascituro nei dettagli.

Da quando l’ecografia si è prepotentemente imposta come test di screening delle malformazioni congenite (primi anni ’80) si sono moltiplicate le segnalazioni di dilatazioni della pelvi (o bacinetto) renale del feto, genericamente chiamate pielectasie.

Purtroppo insieme alla cacofonica definizione di pielectasia sono stati consegnati alle gestanti anche moltissimi dubbi ed il loro inevitabile carico di ansia.

Queste modeste dilatazioni del bacinetto renale sono sintomo di ostruzione al normale deflusso delle urine dal rene verso la vescica? O, piuttosto, rivelano altre malformazioni delle vie urinarie, come il reflusso vescico-ureterale? Hanno tendenza al peggioramento? Sono indicative di alterazione della funzionalità renale, già in atto nel feto o prevedibile, nei successivi anni di vita del bambino? Si possono attuare terapie mediche o chirurgiche, per scongiurarne eventuali complicazioni?  

Purtroppo l’ecografo è solo uno strumento diagnostico molto potente, non onnipotente; e il monitoraggio ecografico della gravidanza ci ha fornito molte informazioni sullo stato di salute del feto, non tutte le informazioni che avremmo voluto conoscere; dunque, l’aver potuto vedere i dettagli morfologici dell’apparato urinario fetale, ed aver evidenziato anche le più piccole pielectasie non è stato sufficiente per comprenderne il significato in termini di funzionalità renale, né per prevedere l’evoluzione postnatale.

Ancora una volta l’ecografia ha fatto il suo prepotente ingresso nell’immaginario dei prossimi genitori, oltre che nella valutazione clinica della gravidanza, e le pielectasie hanno assunto il ruolo di oscuri presagi.

Fortunatamente negli ultimi anni la letteratura medica si è arricchita di numerosi studi che hanno fatto chiarezza sulla definizione di pielectasia, la sua evoluzione, il significato funzionale e la prognosi ed oggi siamo in grado di eliminare buona parte dei dubbi iniziali e informare più compiutamente mamme e papà.

La Society for fetal urology, autorevole società internazionale di urologia pediatrica, ha classificato, in gradi, le dilatazioni delle vie urinarie fetali e la pielectasia, che  corrisponde al I grado, è ora chiaramente definita come una  dilatazione della pelvi di lieve entità, senza concomitanti dilatazioni di altre porzioni delle vie urinarie, come calici o ureteri.

L’ incidenza è stimata intorno al  4% di tutte le gravidanze, ma il miglioramento della capacità di risoluzione degli ecografi e dell’abilità degli operatori  consente, attualmente, di evidenziare dilatazioni anche molto modeste, inferiori a 5 mm.,  e, di conseguenza, il numero delle gravidanze nel corso delle quali, sono segnalate pielectasie fetali  è ulteriormente aumentato (fino al 7%). 

Sappiamo che la pelvi renale nel feto ha la tendenza a modificare le sue dimensioni piuttosto rapidamente, in rapporto a diversi fattori fisiologici: il grado di idratazione della madre,  la sensibilità agli ormoni materni, la predisposizione costituzionale (i feti di donne con dilatazioni delle vie urinarie in gravidanza, hanno una incidenza di pielectasia 5-6 volte superiore alla media).

C’è evidenza scientifica che le pielectasie non sono sintomo di alterazioni della funzionalità renale.

Infine, gli studi che ne hanno valutato l’evoluzione nel medio e lungo termine, dimostrano che le pielectasie non hanno tendenza ad aumentare di volume, né comportano una predisposizione alle infezioni delle vie urinarie, e oltre l’80% dei casi ha una spontanea propensione alla risoluzione già entro i primi mesi di vita.

 Anche l’analisi retrospettiva dei registri operatori di urologia pediatrica ha confermato che i pazienti sottoposti a interventi per malformazioni urinarie presentavano, all’ecografia prenatale, dilatazioni di grado molto elevato (IV e III) non semplici pielectasie. 

Alla luce di queste acquisizioni la letteratura scientifica propone dei modelli assistenziali che conciliano l’esigenza di prevenire patologie rischiose con l’altrettanto sentita esigenza di evitare di sottoporre neonati sani ad indagini diagnostiche invasive, dolorose, rischiose, costose.

Se viene rilevata una pielectasia fetale nel corso della gravidanza è consigliato un controllo ecografico nelle settimane successive per monitorarne l’evoluzione, ma è chiaro che la pielectasia non costituisce un’indicazione al taglio cesareo, né, tanto meno, ad un’anticipazione del parto; è invece sempre utile informare i neonatologi e il pediatra, che avranno in cura il piccolo, di questa  segnalazione prenatale.

Il neonato  sarà sottoposto a una ecografia dell’apparato urinario, insieme agli altri screening di routine, nei primi giorni di vita, ma siccome il calo di peso fisiologico potrebbe produrre una modesta disidratazione, che a sua volta impedirebbe la rilevazione di pielectasie modeste, l’ecografia negativa alla nascita deve essere ripetuta dopo la terza - quarta settimana di vita.

I genitori sono informati e coinvolti in ogni tappa di questo percorso, ma le informazioni esaurienti e corrette ben si coniugano, in questo caso, con messaggi tranquillizzanti sull’evoluzione naturale delle pielectasie e sulla loro innocuità e con la serenità consapevole di chi non ha paura delle pielectasie.

Dr.ssa Rossella Galliano

Dirigente Medico Neonatologia, Ospedale Pugliese - Catanzaro

Per saperne di più

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