E’ talmente complessa che è l’ultimo traguardo ad essere raggiunto nello sviluppo psico-motorio del bambino (verso i 4-5 anni), ben dopo la deambulazione e il linguaggio. Qualche volta questo meccanismo si incrina e si verifica la perdita involontaria di urina in luoghi e tempi non appropriati.

Il principale organo deputato alla continenza è la vescica, un serbatoio che, man mano che arriva l’urina prodotta dai reni, si allarga progressivamente dando periodicamente dei segnali (lo “stimolo”) che usualmente possiamo posporre finchè il riempimento non diventa eccessivo o sia troppo rapido. Affinché il serbatoio vescicale si possa riempire o svuotare a piacimento, è necessaria la presenza di una struttura che si comporti come un rubinetto: il collo vescicale, un complesso apparato muscolare (liscio-involontario, striato-volontario) che permette o ostacola il passaggio dell’urina nell’uretra.

Dunque il riempimento della vescica è un atto involontario; lo svuotamento invece è un atto volontario caratterizzato dal rilassamento dello sfintere uretrale (apertura del “rubinetto”) con contemporanea contrazione del muscolo vescicale (detrusore).

Esistono fondamentalmente 3 tipi di incontinenza:

• da “urgenza”: il bambino non riesce a controllare lo stimolo, imperioso e improcrastinabile. E’ tipica della vescica iperattiva
• da “sforzo”: un colpo di tosse, un saltello,uno sforzo..determinano un aumento improvviso della pressione addominale tale da superare la capacità di tenuta dello sfintere uretrale. Va distinta dalla incontinenza scatenata da una risata.
• da “rigurgito”: si ha quando la vescica è troppo piena. Può essere continua, goccia a goccia, con piccole minzioni conservate. Si verifica sia di giorno che di notte. E’ tipica della vescica pigra.

La più comune disfunzione vescicale dei bambini in età scolare è la vescica iperattiva, caratterizzata da minzioni frequenti (>8/die), improvviso e impellente bisogno di urinare, manovre di contenimento e/o incontinenza. E’ causata dalle contrazioni non inibite del detrusore durante il riempimento vescicale. .Spesso la vescica è funzionalmente più piccola Lo svuotamento vescicale, invece, è normale. Può essere curata con dei farmaci (chiamati anticolinergici) che rilassano la muscolatura vescicale. E’inoltre importante evitare bevande/cibi eccitanti (come il latte, tè, cioccolato, cacao, coca-cola, pepe e tutte le bevande gasate in generale..) e andare a mingere al primo stimolo o comunque ad intervalli regolari (in genere ogni 2-3 h).

Per non bagnarsi, e molto spesso siamo noi adulti a incoraggiarlo e/o a pretenderlo (“tieni duro! guai a te se ti bagni!...”), il bambino può ricorrere a due “cattivi” comportamenti vescicali: le manovre di contenimento e la contrazione volontaria dello sfintere uretrale esterno.

Questo alla lunga porta a non riuscire più a rilassarlo quando poi si vuole urinare. Si viene cosi’ a creare un impedimento al corretto svuotamento vescicale e l’atto minzionale diventa scoordinato (il detrusore si contrae anche se il “rubinetto” è chiuso o non perfettamente aperto).

L’incoordinazione fra detrusore e sfintere, attraverso vari stadi di gravità, può portare alla vescica pigra e infine alla vescica neurogena non neurogena, caratterizzata  da una vescica enorme che non è più capace di contrarsi. Qui c’è incontinenza sia per le urine che per le feci (tipicamente da “rigurgito”) sia di giorno che di notte e il rischio di sviluppare infezioni delle vie urinarie e alterazioni anche a carico dei reni è elevato.

Laddove si sta perdendo la fisiologica coordinazione della minzione, occorre reinsegnare al bambino il corretto modo di mingere (toilette training): innanzitutto la posizione sul wc deve essere corretta con le gambe larghe e con i piedi che poggiano bene per terra; inoltre bisogna fare dei bei respironi profondi per facilitare il rilassamento del piano perineale.

Se è presente un alvo stitico, bisogna favorirne la normalizzazione mediante un’assunzione adeguata di liquidi, fibre, frutta e verdura..La stipsi, infatti, comprimendo le strutture sottovescicali, ostacola un buon svuotamento vescicale; inoltre, abituandosi a trattenere le feci perché troppo dure, si rinforza il pavimento pelvico.

L’enuresi notturna

Se l’incontinenza si verifica solo di notte, si parla di enuresi notturna. E’ un problema che riguarda molti bambini, sia maschi che femmine, tra i 6 e 14 anni. Pur sapendo che la guarigione spontanea è la regola nella maggior parte dei casi (98-99% di soggetti asciutti a 15 anni), non è possibile identificare i soggetti che guariranno da quell’1-2% di adulti che rimarranno enuretici.. Nel frattempo il problema è spesso vissuto male dal bambino per la limitazione che impone nei rapporti con i coetanei. Dunque si rende necessario intervenire prima che questo disagio diventi un problema psicologico (presente nel 12-14% degli adolescenti enuretici).

Spesso c’è familiarità: non è raro infatti che anche il papà o la mamma abbiano avuto lo stesso problema. In realtà l’eziologia è multifattoriale e può implicare sostanzialmente due fattori che possono coesistere :

• un’aumentata produzione notturna di urine (per mancato picco notturno di ADH, l’ormone antidiuretico, o insensibilità dei tubuli collettori del rene alla sua azione).
• una vescica  piccola che di notte non riesce a contenere una quantità normale di urine.

Ma il punto cruciale è: perché questi bambini non si svegliano quando hanno la vescica piena o quando sono bagnati? Anche un’alterata risvegliabilità (pur in presenza di un sonno perfettamente normale) è coinvolta nel complesso meccanismo patogenetico.

Una cosa è certa: non è colpa del bambino se bagna il letto! Pertanto non deve essere punito né svergognato, ma aiutato. Per prima cosa vanno messi in pratica alcuni consigli molto semplici:

• bere molto al mattino e durante il giorno per avere meno sete alla sera.
• fare regolarmente pipi’ durante il giorno (ogni 3-4 h).
• bere poco alla sera e per niente di notte.
• per la cena limitare i cibi troppo salati o ricchi di calcio. Scegliere le acque minerali non     gasate a basso contenuto di calcio (< 25 mg/L). In questo modo si produce meno urina durante la notte.
• svuotare bene la vescica prima di coricarsi: se la pipi’ non è fatta bene, a volte ne resta un po’ in vescica e cosi’ viene tolto spazio a quella prodotta durante la notte.
• se i genitori vanno a letto più tardi,accompagnino in bagno il bambino anche se è molto assonnato: cosi’ verrà eliminata la pipi’ che si è formata da quello che si è bevuto a cena..
• segnare sul calendario le notti asciutte e quelle bagnate.

Se nonostante la scrupolosa osservanza di  queste semplici regole non si ottiene il risultato sperato, è arrivato il momento di rivolgersi con fiducia al proprio medico o allo specialista.

Dr.ssa Daniela Benini, Dirigente Medico Pediatria 

Ospedale Sacro Cuore, Negrar, Verona