La storia della medicina ha radici antichissime. Il tempo hanno segnato un continuo progresso con il raggiungimento di orizzonti sempre più concreti di  sopravvivenza a malattie considerate prima incurabili. Tuttavia ci sono delle problematiche per le quali le lancette dell’orologio sembrano essersi fermate, rappresentando per il medico dell’antichità come per quello dell’età moderna uno scoglio da superare.

Negli ultimi anni in campo neonatologico, grande interesse sta suscitando il problema dei “neonati late-preterm” ossia i nati tra la 34.0 e le 36.6 settimane di età gestazionale (EG),  praticamente nell’8  mese. Essi sono fisiologicamente e metabolicamente meno maturi dei nati a termine e rispetto a questi ultimi presentano un tasso di mortalità più elevato ci circa 3 volte.. Le ultime settimane risultano essenziali ai fini di un corretto sviluppo e completa maturazione del feto, in particolare per quanto riguarda l’apparato respiratorio e il Sistema Nervoso Centrale.

I “late-preterm” sono considerati ad alto rischio di insufficienza respiratoria, soprattutto se nati da TC, di razza bianca e con sospetto di infezione. Essi inoltre presentano una maggiore vulnerabilità neurologica e un più alto riscontro di alterazioni dell’omeostasi del gluco-calcica e di ittero significativo.

I late-preterm manifestano una maggiore incidenza di tachipnea transitoria neonatale (TTN), di distress respiratorio (RDS) e di ipertensione polmonare persistente (PPHN) e ciò perché la fase alveolare polmonare inizia solo dopo la 36 settimane di EG completandosi verso i 18 – 24 mesi di vita.

Nello stadio sacculare precedente, il polmone fetale è capace di consentire la respirazione ma l’immaturità legata alla ridotta superficie di scambio gassoso e all’inefficacia della barriera alveolo-capillare condiziona un aumentato rischio di insufficienza respiratoria. Inoltre prima della 36 settimane di EG,  gli pneumociti di tipo I e II non sono completamente sviluppati e solo dopo tale periodo gli pneimociti di tipo II presentano un numero di corpi lamellari tale da garantire un’adeguata produzione di surfattante endogeno.

Dal punto di vista neurologico i “late preterm” presentano una incidenza più elevata di leucomalacia periventricolare, di emorragia intraventricolare da sanguinamento della matrice germinativa e di stroke rispetto ai nati a termine.

Il substrato anatomo-funzionale dei circuiti neuronali corticali si completa proprio nell’ultimo periodo di gestazione. A tal fine, un ruolo importante è svolto dai “subplate neurons “, che sono popolazioni di neuroni transitori presenti esclusivamente durante la vita fetale, localizzati immediatamente al di sotto della neocortex. La morte dei “subplate neurons” inizia  intorno alla 34 settimane continuando sino al termine della gravidanza. La scomparsa di tali neuroni sembra aver luogo solo dopo che sono stati attuati i complessi circuiti corticali e pertanto una nascita anzitempo si associa con ogni probabilità a  lesioni cerebrali.

La questione del “late-preterm” non è così attuale come si potrebbe pensare perché in realtà è una storia che si trascina da millenni. Già prima della nascita di Cristo, il neonato late-preterm era considerato una sfida per la neonatologia e già allora ci si appellava all’embriologia per cercare di trovare spiegazioni plausibili al problema.

Uno degli argomenti più dibattuti nell’antichità era rappresentato proprio dalla prognosi infausta dell’ottavo mese.

Il più antico scritto di Embriologia risale al IV secolo a.C. ed è inserito nel “Corpus Hippocraticum”, che è una raccolta di circa 60 opere e/o trattati di medicina in lingua ionica, considerato la biblioteca della famiglia e della scuola ippocratica. In uno di questi scritti, intitolato “Feto di otto mesi”, attribuito a Polibio, discepolo e genero di Ippocrate,  si affronta il problema  del perché il feto di otto mesi non può sopravvivere mentre quello di dieci mesi lo può e,  paradossalmente, talvolta anche quello di 7 mesi. 

Già i presocratici avevano avanzato ipotesi al riguardo. Si tramanda che Empedocle si appellasse ad una spiegazione cosmologica. Egli affermava, infatti, che quando la razza degli uomini comparve sulla terra, la durata del giorno, a causa della lentezza del cammino del sole, corrispondeva ad un periodo di 10 mesi e trascorso poi un certo periodo, la giornata divenne poi di sette mesi. E in base a ciò concludeva che sia il feto di 7 che quello di 10 mesi potevano nascere senza problemi perché la natura dell’universo era abituata a far nascere il feto in un solo giorno dopo la notte in cui era stato concepito.

Nel trattato ippocratico” Feto di 8 mesi”  veniva affrontato il problema in modo più prettamente scientifico al di là di considerazioni numerologiche di eredità pitagorica. Veniva asserito che il feto era soggetto a 40 giorni di sofferenza intorno all’ottavo mese sia all’interno che all’esterno della matrice uterina. E pertanto il feto di 8 mesi non poteva sopravvivere perché sottoposto contemporaneamente a due sofferenze: quella propria e inesorabile dell’ottavo mese e quella del parto. Il feto di 7 mesi, poteva invece sopravvivere più facilmente perché al momento della nascita non aveva ancora conosciuto la sofferenza dell’ottavo mese come del resto il feto di 10 mesi perché la sofferenza dell’ottavo mese, per quest’ultimo, era già passata quando avveniva il parto.


Nel trattato viene riportato:” Al posto dei soffi e dei liquidi ben amalgamati, come lo sono sempre nella matrice causa di intimità e dolcezza, il neonato si trova ad usare degli apporti estranei, più bruschi, secchi e meno umanizzati, il che provoca necessariamente numerose sofferenze e anche numerose morti; anche negli adulti, infatti, i cambiamenti di luogo e di regime causano spesso le malatti;, lo stesso ragionamento vale anche per gli abiti: invece di essere avvolti di carne e di umori tiepidi, umidi e simili a loro, i neonati sono avvolti negli stessi vestiti degli adulti”.

La medicina ippocratica aveva intuito la vulnerabilità del“ neonato late-preterm” ed aveva avanzato ipotesi precorritrici dell’embriologia moderna con il concetto di matrice. Se allora la prognosi era infausta per la precarietà delle conoscenze e dei mezzi a disposizione,  la medicina del terzo millennio può farla divenire fausta attuando una strategia preventiva finalizzata ad evitare TC impropri, prevenendo infezioni pre e perinatali e  sottoponendo ogni late-preterm ad idoneo follow-neurologico a lungo termine anche in assenza di apparenti alterazioni neurologiche.

Raffaella Mormile
Dirigente medico I livello UOC di Pediatria e Neonatologia – P.O. San G. Moscati – Aversa