In condizioni di normalità il colore delle urine dipende da due fattori: la presenza di pigmenti (urocromi) e la quantità di acqua in cui sono disciolti. Il risultato sono diverse tonalità di giallo, dal più tenue al più carico, in relazione alla quantità di urine prodotte. Le urine diluite (come quando si è bevuto molto) sono chiare, quelle concentrate (come quando si è bevuto poco) assumono un aspetto di tè carico.

La comparsa di urine rosse, dalla semplice “lavatura di carne”, al rosso vivo, sino al rosso scuro o marrone (color “coca-cola”) sono in genere indice di patologia in atto a carico dell’apparato urogenitale. Questo tipo di colorazione dipende generalmente dalla perdita di sangue dal rene o dalle vie urinarie (ematuria). In rari casi, invece, essa è la conseguenza della perdita di emoglobina libera, una proteina contenuta nei globuli rossi (emoglobinuria) o di mioglobina, una proteina contenuta nei muscoli (mioglobinuria). Ancor più raramente dipende dall’eliminazione di composti endogeni (bilirubina, porfirina, melanina) o di alcuni farmaci e alimenti (barbabietole). Altre tipiche colorazioni sono l’arancione (eliminazione di urobiline), il verde (in corso di ittero) e il blu (dopo assunzione di blu di metilene o indaco).

Ematuria: presenza di globuli rossi nelle urine.

Si parla di ematuria macroscopica se il sangue è visibile ad occhio nudo: le urine possono apparire rosse, rosate, marsalate o marroni. L'ematuria può però essere microscopica, ossia non visibile ad occhio nudo ma svelata da un esame urine (che quantifica l'emoglobina) o da un esame microscopico del sedimento urinario (che quantifica i globuli rossi). Più precisamente, si definisce ematuria microscopica il riscontro di più di 3-5 globuli rossi per campo nel sedimento urinario.

Lo stick urine e l’esame chimico-fisico delle urine, pur essendo molto affidabili, possono dare luogo a falsi positivi e falsi negativi. L’esame del sedimento urinario è fondamentale per l’identificazione dei globuli rossi.

Dopo la dimostrazione della presenza di globuli rossi nelle urine occorre porsi la domanda se il sangue proviene dall’apparato urinario (rene e vie urinarie) oppure da altre sedi come le vie genitali (tipico il sangue mestruale nelle femmine) oppure l’apparato intestinale (rettorragia) o la cute circostante (ragadi anali, genitali molto arrossati..).

Accertata l’origine urinaria dell’ematuria, l’esame dei globuli rossi del sedimento con il microscopio permette di riconoscere l’origine glomerulare o non glomerulare dell’ematuria.

Le emazie “glomerulari” provengono dal rene e appaiono al microscopio in genere polimorfe e dismorfiche (sono cioè diseguali tra loro e di forma irregolare). Sono inoltre in genere scolorate.
Le emazie di tipo “non glomerulare” provengono dalle vie urinarie e sono  in genere più monomorfe e più colorate.

In base alla durata, la microematuria può essere definita come:

• Transitoria: è presente per una durata inferiore a 6 mesi e diviene infine negativa in 3 esami urine consecutivi
• Intermittente: è presente per più di 6 mesi ma è documentata in meno del 50% degli esami delle urine eseguiti
• Persistente: è presente per più di 6 mesi ed è documentata in più del 50% degli esami delle urine eseguiti

 Il solo tipo di microematuria che merita attenzione è la forma persistente.

Va sicuramente indagata la macroematuria recidivante di tipo glomerulare.

Le cause più frequenti di ematuria glomerulare sono:

• malattia delle membrane sottili (spesso Nefropatia da IgA)
• Sindrome di Alport
• glomerulonefriti

 Tra le forme non glomerulari ricordiamo:

•   infezioni delle vie urinarie (prevalentemente nelle femmine)
•   calcolosi, aumentata escrezione di calcio con le urine (prevalentemente nei maschi)
•   malformazioni vascolari (aneurismi etc.)
•   tumori (molto rari)

L’anamnesi deve contemplare una serie di informazioni riguardanti l’eventuale familiarità (presenza di microematuria anche all’es.urine di uno dei due genitori, casi di insufficienza renale/dialisi/trapianto, sordità/cecità in età giovanile, calcolosi renale), le modalità di esordio (dopo uno sforzo fisico, un trauma, dopo un intervallo libero o nel corso di un’infezione delle vie aeree...), la presenza e il tipo di sintomi di accompagnamento.(dolore lombare irradiato o meno, bruciore a far pipì, gonfiore alle palpebre, eruzioni cutanee...)

L’esame obiettivo dovrà poi valutare la presenza di ipertensione arteriosa, edemi, porpora, emorragie, masse renali...

La visualizzazione diretta delle urine permetterà in alcuni casi di individuare subito l’origine urologica dell’ematuria, per es. se è presente solo all’inizio della minzione o di color rosso vivo o se ci sono coaguli (uretrite, cistite emorragica ).

All’es.urine la proteinuria rappresenta un importante criterio diagnostico. La sua presenza è indice, nella maggior parte dei casi, di patologia glomerulare. La proteinuria per essere significativa deve essere persistente, superiore a 150 mg/24h e l’elettroforesi delle proteine urinarie deve dimostrare la sua origine glomerulare (perdita di proteine ad alto peso molecolare che normalmente non passano nelle urine, come immunoglobuline o transferrina) o tubulare (proteine a basso peso molecolare che normalmente passano ma vengono riassorbite, come le α1 e β2 globuline).

La presenza di cilindri ematici e/o granulosi indicano analogamente una patologia glomerulare.

Gli esami di laboratorio e strumentali devono tenere conto dell’orientamento diagnostico.
In ogni caso è importante valutare la funzionalità renale (azotemia e clearance della creatinina), gli indici di flogosi e l’esame emocromocitometrico, la coltura delle urine, il livello delle frazioni C3-C4 del complemento, la calciuria. Tra gli esami strumentali l’ecografia per la sua innocuità e facilità di esecuzione è da preferire in prima istanza quando si sospetti una causa urologica.

Attenzione a 4 situazioni banali che solitamente generano grande ansia nei genitori:

• saltuari episodi di macroematuria transitoria  in corso di sforzi fisici intensi o prolungati.
• riscontro occasionale di microematuria in corso di malattie febbrili.
• nel lattante spesso si ritrova nel pannolino una sabbiolina rosa: non è altro che un accumulo di sali minerali (urati amorfi)  provenienti dalle urine che, a contatto del pannolino, si colorano tipicamente di rosa scuro.
• macchioline di sangue rosso vivo nelle mutandine possono derivare da un iniziale scollamento del prepuzio, magari anche manuale se il bambino ha iniziato ad esplorare e a giocare con i suoi genitali o se l’adolescente ha iniziato a masturbarsi.

Daniela Benini
Divisione di Pediatria
Ospedale Sacro Cuore
Negrar (Verona)