La celiachia rappresenta uno dei capitoli più complessi della gastroenterologia pediatrica per la grande multiformità del quadro clinico e la variabilità dell’epoca di esordio. La malattia celiaca è diffusa in tutto il mondo. In Italia è stata riconosciuta come  malattia sociale in relazione alla segnalazione di un numero sempre maggiore di casi di anno in anno, con una prevalenza intorno all’1% della popolazione generale e un rapporto F/M di 2 a 1. Annualmente si registrano circa 20.000 nuovi pazienti che arrivano alla diagnosi quasi sempre dopo lunghi anni di peregrinazioni tra vari specialisti in relazione alla clinica pleomorfa e alla presentazione eterogenea e fuorviante della malattia.

La celiachia  è un’enteropatia immunomediata caratterizzata da un’infiammazione cronica T-cellulare della mucosa intestinale duodenale che si manifesta a seguito dell’ingestione del glutine in soggetti geneticamente predisposti, in particolare nei portatori dei geni codificanti gli eterodimeri DQ2 e DQ8 del sistema HLA di II classe. Il glutine  è una proteina contenuta nella farina di frumento, nel germe e nella crusca di grano, nel semolino, nel couscous, nell’orzo, nella segale, nel farro e nell’avena. Per quanto riguarda quest’ultima, sebbene evidenze sperimentali ne abbiano dimostrato la tollerabilità da parte della gran parte dei celiaci, si consiglia comunque precauzionalmente di evitarla. La celiachia è reversibile con l’eliminazione del glutine dalla dieta. Tale esclusione deve essere operata per tutta la vita, causando la reintroduzione del glutine la recidiva della malattia.

La celiachia ha radici antichissime nella storia dell’uomo. Il termine celiachia fu introdotto per la prima volta dal medico greco Areteo di Cappadocia nel I secolo d.C.  per indicare coloro che soffrivano negli intestini, ben lungi dal capire che il fattore scatenante fosse il glutine. Solo nel 1950 il dottor William Karel Dicke ipotizzò che nella farina di grano ci fosse una componente  tossica di natura proteica come responsabile dell’insorgenza della malattia celiaca.

La forma classica di celiachia esordisce precocemente,  generalmente tra  i 6 mesi e i 2 anni dopo lo svezzamento con l’introduzione del glutine con la pastina e/o il semolino nella dieta del bambino. I sintomi più comuni sono rappresentati da diarrea cronica con scarso incremento ponderale e/o arresto della crescita, distensione addominale, astenia, ipotonia muscolare, inappetenza e irritabilità. Un tempo, nell’impossibilità di poter fare una diagnosi tempestiva,  si arrivava in alcuni casi alla sprue con uno stato di grave emaciazione associata a diselettrolitemia, disprotidemia, disidratazione che mettevano seriamente a rischio la vita del bambino. Negli ultimi anni si è registrato un progressivo ritardo nella comparsa delle manifestazioni cliniche della malattia con un quadro di esordio sempre più atipico e il coinvolgimento di quasi tutti gli apparati.  Molti bambini arrivano alla diagnosi solo dopo molti anni di dolori addominali ricorrenti e/o stipsi ostinata. Tuttavia sono sempre più comuni le manifestazioni extraintestinali isolate come bassa statura, ritardo puberale, anemia sideropenica resistente alla terapia marziale, alopecia, stomatite aftosa,  ipoplasia dello smalto dentario, dermatite erpetiforme, ipertransaminasemia criptica, cirrosi biliare primaria, colangite sclerosante,  epilessia con riscontro di calcificazioni endocraniche occipitali, disturbi dell’apprendimento, emicrania, dismenorrea, cervico-vaginiti, artrite. Negli ultimi anni è stata descritta negli adulti una forma di atassia glutine-dipendente scatenata dalla produzione di anticorpi anti-cellule di Purkinje che scompaiono con la dieta priva di glutine. La celiachia inoltre predispone il soggetto ad ammalarsi di infertilità, poliabortività, osteoporosi con fratture spontanee, tumori, in particolare linfoma non Hodgkin a carico dell’intestino. Alla celiachia possono essere associate  malattie autoimmuni come la tiroidite autoimmune, il diabete tipo 1, l’epatite autoimmune, la miocardite autoimmune, la malattia di Addison, la sindrome di Sjoigren, il lupus, l’alopecia areata. Inoltre malattie genetiche come la sindrome Down, la sindrome di Turner, la sindrome di Williams sono particolarmente a rischio di celiachia. 

La biopsia intestinale rappresenta il cardine per la diagnosi. Tuttavia la sierologia permette di identificare i soggetti per i quali essa si rende necessaria. I marker  sierici di celiachia includono un ampio spettro di anticorpi come gli anticorpi antigliadina (AGA), gli anticorpi antireticolina R1 (R1-ARA), gli anticorpi antiedomisio (EmA), gli anticorpi antitransglutaminasi tissutale(ATGt ), gli anticorpi anti-F-actina e gli anticorpi anti-peptidi deamidati della gliadina ( DPGAGA). Gli AGA  e gli R1-ARA sono tests oramai superati, avendo una bassa specificità. La gliadina rappresenta una delle proteine del glutine. Gli AGA trovano indicazione nei bambini di età inferiore ai 2 anni essendo in tale fascia di età maggiore la sensibilità rispetto agli altri markers sierologici in uso. Il dosaggio degli antiEMA e di quelli anti TGt rappresentano indagini altamente predittive. L’endomisio è lo strato connettivale alla base delle fibre muscolari dell’intestino tenue contro il quale si scatena la produzione di autoanticorpi  a seguito dell’infiammazione provocata dall’ingestione del glutine. La transglutaminasi tissutale è un enzima presente sulla membrana dell’intestino che ha la funzione di legare le prolamine, derivate dalla scissione del glutine, degradandole e rendendole assimilabili. Anche gli anticorpi diretti verso i peptidi deamidati della gliadina  sembrano mostrare una buona sensibilità diagnostica, mentre gli anticorpi anti f-actina presentano una buona correlazione con  l’estensione del danno mucosale intestinale. Gli anticorpi presenti nel siero dei celiaci appartengono alla classe anticorpale sia IgA che IgG; tuttavia generalmente solo gli anticorpi di classe IgA possono essere ritenuti marker di alta sensibilità e specificità per l’intolleranza al glutine, essendo spesso le IgG associate ad un’alta percentuale di falsi positivi. Si può incorrere in errore diagnostico nei bambini affetti da deficit di IgA, essendo di conseguenza negative sia le IgA anti transglutaminasi che quelle anti-endomisio non per tolleranza al glutine ma perché di base l’organismo non riesce a produrle. In questi casi occorre dosare esclusivamente gli anticorpi IgG anti transglutaminasi e/o anti peptidi deamidati della gliadina. Tuttavia essendo il deficit di IgA una immunodeficienza non rara con una incidenza di circa 1:400, 1:700 soggetti nella popolazione generale, tale diagnosi dovrebbe essere esclusa prima ancora di sottoporre il bambino allo screening per la celiachia.  La biopsia intestinale  evidenzia la classica sub atrofia e/o atrofia dei villi con ipertrofia delle cripte ed infiltrato infiammatorio linfocitario maggiore di 30 linfociti per 100 cellule epiteliali. Per la diagnosi di certezza istologica della celiachia sono comunemente utilizzate la classificazione di Marsh modificata da Oberhuber e quella di Corazza-Villanacci. 

Il cardine della terapia della celiachia è la dieta rigorosamente priva di glutine. Gli alimenti consentiti nell’alimentazione del celiaco sono il mais, il grano saraceno, il miglio, il riso, la tapioca, le castagne, i ceci, i legumi, il sesamo,le patate, il miglio, il sorgo.  I bambini devono essere educati all’importanza di attenersi alle norme dietetiche consigliate  spiegando loro in modo esaustivo ma semplice le caratteristiche della malattia. Bisogna insegnare loro a verificare su ogni alimento e/o anche farmaco l’eventuale presenza di glutine. E’ importante fornire un supporto psicologico ai bambini poiché come tutte le malattie croniche anche la celiachia ha inevitabilmente un peso non da poco sul vissuto del paziente. Fortunatamente nel corso degli anni la società si pazienti celiaci. La possibilità di poter disporre di una notevole varietà di alimenti e dolciumi e/o la disponibilità, ad esempio, nell’ambito di ristoranti e/o pizzerie di specialità anche per i celiaci hanno certamente consentito una maggiore integrazione e socializzazione del celiaco nell’ambito del gruppo di coetanei. 

La celiachia viene definita silente quando la classica enteropatia glutine-sensibile viene rilevata in pazienti geneticamente predisposti con sierologia positiva ma apparentemente sani. Essa viene definita invece potenziale in presenza di sierologia positiva, architettura intestinale indenne o tutt’al più con un minimo infiltrato infiammatorio a livello dell’epitelio intestinale. In entrambi le eventualità, si propende ad iniziare comunque la dietoterapia. In diagnosi differenziale con la celiachia sono  chiamate in causa  malattie infettive intestinali parassitarie e/o virali, il morbo di Crohn, patologie allergiche e neoplastiche.

Recentemente è stata dimostrata  la tossicità del glutine anche in soggetti non celiaci. Tale evenienza clinica è stata definita "ipersensibilità al glutine" o Gluten Sensitivity (GS). Si tratta di un'ipersensibilità al glutine, ma con marcate differenze biologiche rispetto alla celiachia. I pazienti affetti da GS avrebbero un leggero aumento dei linfociti intraepiteliali ma con villi assolutamente normali. Inoltre, in alcuni casi, sarebbero positivi ai soli AGA, ma negativi agli altri markers (EMA e TGt). Anche nella GS c'è un meccanismo genetico che però, al contrario della celiachia, riguarda il sistema immunitario innato, senza interessamento della funzione della barriera intestinale, dove si riscontrano segni d'infezione ma non di danno.  I sintomi  sarebbero quasi sempre legati a gonfiore addominale, diarrea, calo di peso, crampi e dolori articolari, anemia, stanchezza cronica, calo di peso. GS è un disturbo che colpisce sei volte di più della celiachia. In Italia ne soffrono  circa tre milioni di persone, nella gran parti dei casi ritenuti per anni affetti da sindrome del colon irritabile. Tale aspetto ancora di più mette in risalto che la celiachia resta ancora una malattia tutta da scoprire sotto tutti i punti di vista e che per quanto la ricerca abbia fatto tanto, c’è ancora tanto da conoscere circa questa malattia che rappresenta a tutt’oggi un grande iceberg.

Raffaella Mormile
Dirigente medico – UOC di Pediatria e Neonatologia – P.O. Moscati – Aversa