Lo scopo dichiarato dell’orientamento terapeutico odierno consiste nel tentativo di indurre, mediante il blocco della formazione del panno sinoviale o il rallentamento della sua evoluzione se già insorto, una rapida remissione del quadro clinico. Attualmente l’importanza di una diagnosi precoce viene dunque vista come premessa necessaria ad un trattamento più tempestivo più “aggressivo” e nella scelta dei farmaci: l’ipotesi è che sia così più facile prevenire l’organizzazione di quelle alterazioni anatomiche strutturali, in particolare le erosioni, che, sviluppandosi con maggiore velocità all’inizio della malattia, si rendono responsabili di un danno irreversibile.

 

Ciò contrasta con l’atteggiamento precedente che si traduceva in una strategia terapeutica più incline all’attesa con il mantenimento delle opzioni terapeutiche più “forti” alle fasi più avanzate della malattia. Dopo un più o meno lungo periodo di osservazione, durante il quale ci si limitava a controllare i sintomi mediante il solo impiego di FANS e cortisonici, si passava all’uso, in successione, degli anti-malarici, della D-penicillamina e dei sali d'oro. L’impiego del methotrexate veniva considerato l’ultima risorsa alla quale ricorrere solo in caso di fallimento dei trattamenti precedenti.

 

A tale atteggiamento, che possiamo definire “prudente”, contribuiva la preoccupazione per l’elevato numero di effetti collaterali indesiderati, non controbilanciati da una sicura efficacia terapeutica. A modificarlo sono stati invece gli studi che hanno dimostrato come i “farmaci di fondo” (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs - DMARDs) fossero in grado di modificare il decorso dell'AR senza che, contrariamente a quanto atteso, si osservasse un incremento cumulativo della loro tossicità, pur nel caso del loro impiego in associazione.

 

La terapia dell’AR è dunque in massima parte medica. A volte include l’utilizzo di meccanismi di protezione articolare. In qualche caso infine potranno rendersi necessarie delle procedure di tipo chirurgico.

 

I farmaci per l’AR possono alleviare i sintomi e rallentarne o bloccarne la progressione.

 

FANS. L’assunzione regolare di questi farmaci, il cui capostipite è l’aspirina, è in grado di agire sia nei confronti del dolore che dell’infiammazione. Alcuni di essi sono disponibili, soprattutto ai dosaggi più bassi, come farmaci da banco (ibuprofene, naprossene), mentre altri, e comunque i dosaggi più alti, sono disponibili solo su prescrizione (ketoprofene, naprossene, diclofenac, indometacina, etc.). I FANS riducono il dolore nel breve termine, ma sono associati ad un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale, peraltro attenuabile con altri farmaci; più raramente possono comparire fenomeni di ipersensibilità (quali rush cutanei, prurito, edemi particolari) o di broncospasmo (“asma da aspirina”) che costringono a rinunciare al loro impiego. I FANS in generale riducono l’effetto degli antiipertensivi.

 

Una classe particolare di FANS sono i COX-2 inibitori che riducono le ulcere diagnosticate alla gastroscopia rispetto ai FANS tradizionali, anche se l’importanza clinica di questi effetti non è chiara; inoltre sono stati collegati ad un aumentato rischio di problemi cardiovascolari.

 

Corticosteroidi. Riducono l’infiammazione e il dolore e rallentano il danno articolare. A breve termine (giorni, settimane) sono in grado di produrre un rapido miglioramento; nel lungo periodo (oltre i due-tre mesi, anni) possono diventare meno efficaci oltre a causare seri effetti collaterali quali fragilità capillare, osteoporosi (contrastabile con farmaci specifici), cataratta, aumento di peso, faccia “a luna piena” e diabete. I medici spesso li prescrivono per dare sollievo dai sintomi più acuti, procedendo poi ad una progressiva riduzione (“a scalare”) delle dosi.

 

DMARDs. Vengono prescritti con l’obiettivo di limitare il danno articolare. La loro assunzione fin dagli stadi più precoci dell’AR risulta parte importante dello sforzo volto a rallentarne l’evoluzione e a prevenirne gli esiti permanenti. Siccome molti di questi farmaci agiscono lentamente, vengono tipicamente usati in associazione con i FANS o i corticosteroidi: mentre questi ultimi danno un sollievo immediato dai sintomi, limitando al contempo l’infiammazione, i DMARDs svolgono il loro lavoro “di fondo” sull’AR. Tra i più usati troviamo l’idrossiclorochina (un antimalarico), i sali d’oro per bocca (più raramente per via parenterale), la sulfasalazina, la minociclina (un antibiotico), e la D-penicillamina.

 

Altri farmaci “di fondo” sono gli immunosuppressori e gli altri “modificatori della risposta biologica”. Tra i primi ricordiamo la leflunomide, l’azatioprina, la ciclosporina, la ciclofosfamide e il methotrexate (attualmente considerato il farmaco “centrale” nel trattamento dell’AR); sono farmaci da utilizzare sotto costante supervisione medica per via della loro tossicità e degli effetti collaterali potenzialmente anche molto seri come l’aumentata suscettibilità alle infezioni. Tra i secondi vi sono gli inibitori del tumor necrosis factor, una delle sostanze che svolgono un ruolo centrale nel processo infiammatorio. Questi farmaci sono molto costosi e sono controindicati in corso di infezione. Vengono spesso assunti insieme al methotrexate; tra i più usati ricordiamo l’etanercept, che può dare irritazione nel punto d’iniezione, e l’infliximab, che può peggiorare un’insufficienza cardiaca congestizia. Il loro impiego su vasta scala nel mondo è inferiore agli otto anni – un periodo breve per trarre conclusioni definitive in una malattia cronica come l’AR – e pertanto la loro superiorità sui farmaci immunosoppressori convenzionali come pure la loro sicurezza a lungo termine non sono chiari, anche se alcuni studi hanno documentato la possibilità di indurre una completa remissione della malattia in una certa percentuale di casi. Un altro modificatore della risposta biologica è l’anakinra, da usare da solo o in combinazione con il methotrexate in pazienti con AR da moderata a severa che non abbiano risposto alla terapia convenzionale con DMARDs; richiede iniezioni giornaliere e particolare attenzione nei pazienti con problemi respiratori.

 

In conclusione, la terapia medica dell’AR vedrà un utilizzo frequente del methotrexate da solo come trattamento di prima linea e variamente associato ad altri farmaci in coloro che non rispondono, visto che l’impiego in combinazione è superiore a quello dei singoli farmaci usati da soli. Circa il 75% dei pazienti migliorerà nel corso del primo anno di trattamento, mentre dal 5 al 10% dei casi evolverà comunque in senso invalidante. Il nuovo approccio terapeutico ha reso anche più controverso il riconoscimento di fasi di inattività/remissione alternate a fasi di attività dell’AR: le terapie “di fondo” hanno infatti un effetto che può protrarsi anche dopo la sospensione del trattamento; comunque se la malattia è inattiva dopo sei mesi dall’ultima terapia può essere considerata una vera remissione.

 

Fisiochinesiterapia e presidi ortopedici. Prima ancora che sia risolto il problema infiammatorio si possono iniziare esercizi sia di tipo passivo che attivo, sempre però entro i limiti del dolore e senza affaticarsi, con lo scopo di mantenere il tono muscolare e prevenire le contratture. Le articolazioni sofferenti possono essere messe più efficacemente a riposo attraverso l’uso di docce di posizione, tutori per le dita e le mani, split, scarpe ortopediche, barre di scarico metatarsale per i piedi.

 

Chirurgia. In casi particolari, nei quali la terapia antireumatica non abbia funzionato, può essere utile l’asportazione della membrana sinoviale (sinoviectomia): anche se l’effetto antinfiammatorio di questa procedura è soltanto temporaneo nondimeno risulta utile nel preservare la funzionalità di alcune articolazioni chiave. Oggigiorno, comunque, il trattamento chirurgico dell’AR è in gran parte rappresentato dagli interventi di artroplastica volti a ripristinare la funzione articolare, ridurre il dolore o correggere delle deformità. Gli interventi più eseguiti sono quelli di artroprotesi dell’anca seguiti da quelli del ginocchio. La chirurgia può anche essere utile su tendini, legamenti ed altre parti della capsula articolare sempre con l’obiettivo di migliorare la mobilità.

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tags: artrite, reumatismi

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