A cura di: Franco Marchetti*
Ultimo aggiornamento: Novembre 2008

Quando si parla di glaucoma si fa riferimento a un gruppo di malattie caratterizzate da un aumento della pressione all’interno dell’occhio che a lungo andare può provocare un progressivo “restringimento” del campo visivo.

L’occhio può essere paragonato a una macchina fotografica che consente di mettere a fuoco le immagini sulla sua particolare pellicola, la retina. Come qualsiasi macchina fotografica è dotato di un obiettivo con tanto di diaframma che si trova nella parte anteriore dell’occhio e che è costituito dalla cornea, la porzione trasparente che rappresenta la prima lente dell’obiettivo, dall’iride, la parte che conferisce il colore agli occhi e che funziona da diaframma (grazie a dei muscoletti è infatti in grado di restringere o di dilatare la pupilla modificando la quantità di luce che può entrare nell’occhio a seconda della luminosità dell’ambiente) e dal cristallino, la seconda lente, che ha la proprietà di modificare la sua curvatura per consentire di mettere a fuoco gli oggetti vicini. Una volta passati attraverso questo “obiettivo”, i raggi diretti verso la retina attraversano la porzione posteriore dell’occhio, costituita da un materiale gelatinoso, il vitreo.

Gli spazi vuoti che separano la cornea dall’iride e dal cristallino sono riempiti da un liquido, l’umore acqueo, che ha il compito di nutrire la cornea e il cristallino che, per essere completamente trasparenti, non contengono al loro interno vasi sanguigni. L’umore acqueo viene prodotto nello spazio che si trova dietro all’iride da una particolare struttura detta “corpo ciliare”. Il liquido passa poi fra la faccia posteriore dell’iride e il cristallino e, attraversando la pupilla, raggiunge la parte dell’occhio che si trova anteriormente all’iride, subito dietro la cornea.

Il liquido “defluisce” attraverso un sistema di drenaggio disposto circolarmente alla periferia della cornea, appena davanti all’iride (il cosiddetto deflusso trabecolare), che è responsabile dell’eliminazione della maggior parte dell’umore acqueo (circa l’85 per cento del totale). Il restante 15 per cento viene invece assorbito attraverso la faccia anteriore dell’iride (il cosiddetto deflusso uveosclerale). L’umore acqueo, trovandosi all’interno di uno spazio chiuso, esercita sulle pareti una certa pressione che, in condizioni normali, deve essere inferiore ai 21 mmHg (il valore medio, stabilito grazie a misurazioni eseguite in un gran numero di persone, è di 15,5 mmHg con una variazione in più e in meno di 2,5 mmHg). Tuttavia se si crea uno squilibrio fra la quantità di liquido prodotta e quella drenata la pressione può aumentare oltre i limiti normali.

Di conseguenza l’umore acqueo premerà di più sulle pareti dell’occhio; a risentire maggiormente di questa aumentata pressione sarà soprattutto un punto particolarmente delicato, quello attraverso cui le fibre che costituiscono il nervo ottico abbandonano l’occhio per dirigersi verso il cervello. Se viene esercitata una pressione eccessiva, queste sottilissime fibre finiscono col subire dei danni che possono rivelarsi irreparabili. Poiché il compito di queste fibre nervose è di trasferire al cervello le immagini impresse sulla retina, la conseguenza di una loro sofferenza sarà una progressiva e irreversibile perdita della vista, con iniziale interessamento delle porzioni periferiche del campo visivo (le prime fibre a essere danneggiate sono infatti quelle che trasportano le immagini provenienti dalle aree marginali della retina).

L’aumento della pressione dell’occhio e quindi il glaucoma può dipendere da diverse cause che consentono quindi di distinguere diversi tipi di glaucoma.

Il più comune è il glaucoma primario ad angolo aperto, così chiamato perché l’angolo fra iride e cornea è normale. Rappresenta da solo oltre il 60 per cento di tutti i casi di glaucoma e fra il 90 e il 95 per cento di quelli primari (quelli cioè che non dipendono dalla presenza di altre malattie). Si tratta di una malattia subdola: il paziente infatti per molto tempo non si rende conto di soffrirne, in quanto, anche se la pressione all’interno dell’occhio supera i 21 mmHg, nel primo periodo non compare alcun disturbo. Tuttavia, come detto, la pressione elevata provoca col passare del tempo un progressivo danno alle fibre del nervo ottico con conseguente danno della vista.

Non si conosce con esattezza cosa provoca questo tipo di glaucoma in quanto il sistema di scarico dell’occhio sembra normale, anche se la sua capacità di “drenare” l’umore acqueo è diminuita.

Il glaucoma primario ad angolo aperto tende a comparire con maggior facilità soprattutto dopo i 50 anni e il rischio è maggiore per chi ha dei familiari che ne soffrono. Anche chi è ammalato di diabete e coloro che vedono molto meglio da vicino che da lontano sembrano essere gravati da un rischio più elevato. Nonostante sia più frequente dopo i 50 anni, il glaucoma ad angolo aperto può comparire anche nei giovani, prima dei 35 anni, anche se in questi casi è probabilmente maggiore la componente ereditaria. Questa forma di glaucoma colpisce entrambi gli occhi, anche se può accadere che un occhio abbia una pressione più elevata e mostri un danno più severo.

Può anche accadere che alcune persone, pur avendo una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg, non presentino danni a carico del nervo ottico. In questi casi non si parla di glaucoma, bensì di ipertensione oculare o eventualmente di sospetto glaucoma. Può però verificarsi anche il fenomeno inverso e cioè che le fibre del nervo ottico risultino danneggiate, con le tipiche alterazioni del glaucoma e conseguente riduzione del campo visivo, senza che la pressione oculare sia aumentata. Si tratta dal cosiddetto glaucoma a bassa pressione che è probabilmente meno raro di quanto si potesse pensare.

A differenza di quello ad angolo aperto, il glaucoma primario ad angolo chiuso si presenta spesso con sintomi acuti e, se non viene trattato tempestivamente, può provocare in poche ore la perdita della vista.

Questa forma è più rara del glaucoma ad angolo aperto, almeno nelle popolazioni occidentali dove costituisce non più del 5 per cento del totale dei casi di glaucoma. In altre parti del mondo è invece più comune; è il caso delle popolazioni asiatiche, tanto che per esempio in Cina questo tipo di glaucoma è più frequente di quello ad angolo aperto.

La causa dell’aumento della pressione all’interno dell’occhio è da ricondurre in questo caso a problema “meccanico”: l’alterazione di ampiezza dell’angolo al cui livello avviene il drenaggio del liquido ostacola infatti la fuoriuscita dell’umore acqueo. Le persone con questa forma di glaucoma, in condizioni “normali”, hanno una pressione oculare assolutamente perfetta. Il problema sorge in caso di blocco del drenaggio che può verificarsi in due modi: con o senza blocco pupillare.
Nel primo caso si verifica un’interruzione del passaggio dell’umore acqueo attraverso la pupilla (cioè lungo il percorso che normalmente compie per andare dal punto di produzione a quello di scarico) che di solito si manifesta in persone in cui il contatto fra iride e cristallino è particolarmente stretto. Può accadere che, se il contatto si fa più stretto, il cristallino “tappi” la pupilla impedendo il passaggio del liquido che, accumulandosi dietro all’iride, lo spinge in avanti con conseguente maggior chiusura dell’angolo e quindi blocco del drenaggio dell’umore acqueo.

La forma senza blocco pupillare avviene quando l’iride si trova in una posizione molto più vicina del normale all’area di drenaggio e in genere la crisi si verifica al cinema o in altri luoghi bui. Ciò dipende dal fatto che al buio l’occhio tende a dilatare le pupille per far entrare una maggior quantità di luce. In questo modo però la parte periferica dell’iride si gonfia e va a ostruire il sistema di drenaggio. Anche in questo caso si blocca il riassorbimento dell’umore acqueo con conseguente rapido aumento della pressione all’interno dell’occhio.

Poiché gli attacchi possono essere scatenati dalla dilatazione della pupilla (la midriasi) le crisi possono essere provocate anche dall’uso di alcuni farmaci, per esempio gli antispastici comunemente usati in caso di dolori intestinali. Al contrario, farmaci che determinano la miosi, cioè la chiusura della pupilla, possono provocare il blocco del passaggio di liquido attraverso la pupilla stessa.

Nei glaucomi secondari (circa un quarto di tutti i glaucomi) l’ostacolo all’eliminazione dell’umore acqueo rappresenta la conseguenza di una malattia dell’occhio o dell’intero organismo, oltre che di un trauma o degli esisti di un intervento chirurgico. A seconda delle cause, il glaucoma secondario potrà essere ad angolo aperto o ad angolo chiuso. Una forma di glaucoma secondario è quello neovascolare, conseguente alla formazione di nuovi vasi sanguigni. È una condizione che può verificarsi in presenza di malattie che determinano un minor apporto di sangue alla retina; come conseguenza si verifica la formazione di nuovi vasellini che possono andare a occupare l’iride e invadere in parte anche l’angolo in cui si trova il sistema di scarico dell’umore acqueo.

Le principali malattie in grado di provocare un glaucoma neovascolare sono il diabete, le infiammazioni croniche dell’occhio, i tumori e la trombosi delle vene della retina.

Il glaucoma pigmentario è invece un forma che dipende dal fatto che all’interno dell’occhio si verifica una perdita di “detriti” che finiscono con l’otturare gli scarichi. Ciò dipende da un anomalo sfregamento fra l’iride e le strutture che tengono in sede il cristallino: come conseguenza si verifica una dispersione di pigmento nell’umore acqueo che va a ostruire il sistema di drenaggio. Questa forma di glaucoma ad angolo aperto colpisce in genere fra i venti e i trent’anni, più facilmente i miopi.

Il glaucoma congenito dipende da un’anomalia di sviluppo del sistema di drenaggio. Si tratta di una forma rara, che se non viene corretta precocemente con un intervento di microchirurgia, determina un danno alla vista e un progressivo aumento delle dimensioni degli occhi. Nei bambini piccoli infatti i tessuti dell’occhio sono più elastici che negli adulti e quindi sono più facilmente distensibili.

*A cura di:
Franco Marchetti - Medico di Medicina Generale e Giornalista Scientifico, Milano