La terapia dovrebbe essere limitata alle forme sintomatiche, nelle quali l’indicazione è essenzialmente chirurgica. Esistono tuttavia delle limitazioni alla colecistectomia, legate fondamentalmente allo stato di salute generale del paziente. In particolare il paziente che per rischio generico (malattie cardiovascolari, polmonari, ecc) non può essere sottoposto ad intervento chirurgico o che rifiuta l’intervento, può essere trattato con terapia medica.

 

Terapia medica: prevede la somministrazione di acido ursodesossicolico, la cui efficacia nella dissoluzione dei calcoli è limitata alle forme di calcolosi colesterinica pura che non rappresentano più del 10% dei pazienti; tuttavia in questi pazienti la dissoluzione dei calcoli si ottiene in circa il 40% dei casi, anche se può raggiungere il 90% se i calcoli sono piccoli (< 1cm di diametro) e mobili. E’ stato dimostrato che la ricomparsa dei calcoli, dopo 11 anni di osservazione,  si verifica nel 50-70% dei pazienti. La terapia con acido ursodesossicolico deve essere effettuata per almeno 12 mesi, assumendo una o due compresse al giorno (il dosaggio varia in base al peso corporeo) dopo i pasti principali.

 

Nelle forme più comuni di calcoli misti, uno studio di popolazione effettuato su un ampio numero di pazienti, ha mostrato una riduzione del rischio di avere nuove coliche biliari nei soggetti che avevano già avuto almeno una colica. Dopo 10 anni infatti, almeno una colica biliare si era manifestata nel 92% dei pazienti non trattati e nel 62% dei trattati, indipendentemente dalla dissoluzione dei calcoli. Lo stesso dato è stato dimostrato nei soggetti con calcoli della colecisti che non avevano mai avuto una colica biliare; in questo caso, i pazienti che sviluppavano una colica biliare dopo 10 anni di osservazione erano rispettivamente il 6 e il 2% nei trattati e nei non trattati.

 

Litotrissia con onde d’urto: è una tecnica che prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli che possano poi essere dissolti farmacologicamente o che possano passare nell'intestino. È necessario in questo caso associare una terapia medica (con acido ursodesossicolico). Durante la procedura è spesso necessaria l’anestesia per il dolore. I risultati migliori vengono ottenuti per calcoli unici di diametro inferiore a 20 mm, tuttavia in questo caso i pazienti trattabili non supererebbero il 20%, quindi si trattano anche pazienti con un numero maggiore di calcoli (comunque non più di 3) con diametro complessivo di 30 mm. In centri con molta esperienza, si ottiene la completa dissoluzione dei calcoli nel 90-100% dei casi se i calcoli sono unici, ma solo nel 67% se i calcoli sono multipli. Questi risultati sono difficilmente raggiungibili in altri centri.

 

Litolisi per contatto: è una tecnica che prevede l’inoculo, tramite un catetere introdotto attraverso la parete addominale nella colecisti, di un solvente (il metil-terbutil-etere o MTBE) che scioglie  i calcoli; il tempo necessario per ottenere la dissoluzione va da ore a giorni. L'impiego di questa tecnica è consigliato solo in pazienti ad alto rischio chirurgico e le limitazioni sono le stesse della litotrissia extracorporea. La dissoluzione completa dei calcoli si ottiene in più del 65% dei casi, questa tuttavia resta una tecnica con indicazioni eccezionali giustificabile solo per ragioni di ricerca presso Centri altamente specializzati.

 

Terapia chirurgica: può essere effettuata sia in “aperto” cioè per via classica con apertura della cavità addominale, sia per via laparoscopica, “a cielo coperto”. Quest’ultima tecnica prevede l’impiego di un tubo a fibre ottiche inserito in sede ombelicale (che consente visione del campo operatorio) e l’introduzione video guidata di due o più strumenti operatori in altri punti addominali per eseguire l’asportazione della colecisti. La chirurgia laparoscopica è praticabile nel 95% dei casi e permette di ridurre i tempi di degenza e di recupero post-operatorio ed esita in un danno estetico da cicatrice molto limitato.

 

Nel 5% dei casi non è possibile ricorrere alla tecnica laparoscopica quindi l’intervento dovrà essere effettuato con la tecnica classica, questo generalmente è dovuto a obesità o presenza di aderenze (esito di pregressi interveti sull’addome). La terapia chirurgica è la terapia che dovrebbe essere effettuata in tutte le forme sintomatiche di litiasi della colecisti, cioè nei pazienti che hanno sviluppato una colica biliare. Esiste una classe di pazienti selezionati per i quali c’è indicazione alla terapia chirurgica anche in assenza di sintomi, questi sono coloro che hanno maggior rischio di sviluppare complicanze (by-pass gastrico, sferocitosi ereditaria) o tumore della colecisti (malattia di Caroli, cisti coledociche, colecisti a porcellana).

 

 

 

A cura del Gruppo EBM Gastroenterologia San Filippo Neri Roma, per AIGO

 

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tags: calcoli, colecisti

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