Tecnicamente non esiste una terapia che dia la certezza di una completa e definitiva risoluzione.

 

Tuttavia sarebbe un errore dire al paziente che la psoriasi è una malattia inguaribile: nella maggioranza dei casi è infatti possibile, e per lo più con la sola applicazione dei trattamenti più semplici, ottenere una remissione completa.

 

In primo luogo è opportuno intervenire su eventuali fattori scatenanti (infezioni, diabete, obesità, alcolismo, traumatismi, farmaci, stress, etc.) ed evitare il grattamento delle lesioni che, determinando un aumento dell’infiltrazione, le fa peggiorare. Spesso è necessario provare, con pazienza, più trattamenti, anche in associazioni variabili, per trovare quello più efficace in un dato individuo. Il paziente va istruito con scrupolo assicurandosi che comprenda vantaggi e svantaggi dei vari trattamenti e del perché, quando necessario, vada continuata una terapia di mantenimento.

 

La sospensione di ogni tipo di trattamento dev’essere condotta in modo graduale per evitare fenomeni di rebound, cioè di ripresa di malattia.

 

Esistono trattamenti topici (cioè locali, direttamente sulla pelle colpita) o sistemici (cioè attraverso il corpo) efficaci nel curare le lesioni cutanee per periodi anche lunghi di tempo. Una reale efficacia va attribuita solo a quelli che influenzano, riducendolo, il turnover delle cellule dell’epidermide.

 

Terapie locali

 

Vengono praticamente sempre usate e nella maggior parte dei casi bastano da sole a far regredire le chiazze. Oltre a quelli citati di seguito vi sono poi altri trattamenti topici di minor impiego di interesse specialistico.

 

Emollienti: L'uso regolare di un emolliente consente di ammorbidire le squame. Si tratta di una misura semplice che può dare sollievo anche al prurito. In genere è sufficiente l’applicazione di unguenti inerti, seguita da bagni tiepidi. Alcuni trovano sollievo attraverso la blanda compressione delle lesioni con degli asciugamani umidi seguita dall’uso di olii da bagno idrodispersibili, altri attraverso docce od impacchi freddi.

 

Cheratolitici: La rimozione delle squame permette che la successiva applicazione di farmaci più specifici sia più efficace. Non è poi da trascurare che l’asportazione delle squame viene vissuta da molti pazienti come una liberazione, ricoprendo così anche un importante aspetto psicologico. Le sostanze cheratolitiche più usate sono l'acido salicilico alla concentrazione del 3-10% (0,5-1% nel bambino) e l’urea al 10-25%. Il primo può essere utilizzato anche sul cuoio capelluto. Il suo principale effetto collaterale, conseguente ad un eccessivo assorbimento, è l’acidosi. Preparazioni solfo-saliciliche uniscono gli effetti dell'acido salicilico a quelli dello zolfo. L’urea viene usata su lesioni poco infiltrate o dopo cheratolitici più aggressivi come mantenimento; può però ridurre la protezione contro sostanze tossiche ambientali.

 

Corticosteroidi: I corticosteroidi agiscono con più meccanismi: immuno-soppressivo, antimitotico, antinfiammatorio e vasocostrittore. Sono disponibili in forma di lozione, crema (da preferire sulle pieghe corporee) o unguento (particolarmente efficace nelle lesioni ispessite), da soli o in associazione con acido salicilico o catrame. Sono facili da applicare e rimuovere e non sporcano.

 

A dosi appropriate non sono irritanti; gli effetti collaterali possono essere locali (comprendono atrofia cutanea, “smagliature”, ecchimosi da fragilità cutanea, sensibilizzazione da contatto, etc.) o sistemici (sindrome di Cushing, osteoporosi, alterazioni metaboliche, ritardo dell’accrescimento, etc.). La loro sospensione deve sempre essere progressiva onde evitare il fenomeno del rebound. Le infiltrazioni intralesionali sono da evitare, con l’eccezione del trattamento di singole placche di lunga durata e molto infiltrate.

 

Catrami

 

I catrami terapeutici vengono usati con metodi empirici da oltre un secolo. Attualmente si ritiene probabile che posseggano, nel complesso, un’attività antimitotica. Sono costituiti da una mistura di numerose sostanze la cui composizione non è del tutto nota ed è quindi impossibile standardizzarne l’effetto biologico e terapeutico. L’applicazione di catrami è poco accettata dai pazienti e viene comunque più utilizzata in ambiente ospedaliero. Si distinguono il catrame minerale (o coal-tar) ottenuto per distillazione a secco del carbon fossile, l’ittiolo ottenuto per distillazione a secco di uno scisto bituminoso (contiene il 10% di zolfo) e specialmente usato in soluzione acquosa per la psoriasi del viso ed i catrami vegetali attualmente poco usati da soli per la scarsa efficacia ed il rischio di fenomeni fotoallergici.

 

Il più efficace è il coal-tar, in particolare nella psoriasi in placche, spesso associato al trattamento con raggi ultravioletti (UV) di tipo B: l'irradiazione delle chiazze, medicate più volte con coal-tar al 2-5%, è giornaliera a dosi crescenti.

 

In commercio esistono poi preparati di catrame in associazione con cortisonici o acido salicilico.

 

Gli effetti collaterali dei catrami sono in genere modesti: follicoliti, irritazioni cutanee, fotosensibilità; va evitato l’uso prolungato, specialmente a livello genitale.

 

Ditranolo: il ditranolo, o antralina, deriva dalla resina di una pianta brasiliana; attualmente è un prodotto di sintesi di laboratorio. Viene veicolato soprattutto in pasta grassa od unguento allo 0,5-3% ed è indicato per la psoriasi in placche. La short contact therapy è la modalità curativa attualmente prevalente: si applica il farmaco solo sulle chiazze per un tempo non superiore ai 30’ e in seguito lo si rimuove con olio e sapone.

Non va usato su volto, pieghe e genitali né nelle forme eritrodermiche e pustolose. Provoca spesso la comparsa di macchie marroni o bruno-giallastre della cute lesionale e perilesionale e per questo non è mai molto gradito dai pazienti.

 

Calcipotriolo: si tratta di un analogo sintetico della forma biologicamente attiva della vitamina D3 che deve la sua efficacia ad un’azione di regolarizzante sulla cheratogenesi e forse anche immunomodulante.

 

E’ indicato in caso di lesioni di lieve o media entità, determinando un miglioramento fin dalla prima settimana, anche se in genere i risultati più significativi si verificano dopo 2 mesi di trattamento.    Si applica due volte al giorno in unguento al 0,005% ed è in genere ben tollerato (in pratica l’effetto ipercalcemizzante non si presenta mai se si ha l’accorgimento di non superare i 100g di unguento alla settimana). In caso di terapia di mantenimento può essere applicato anche con minor frequenza. Non va usato sul volto e, per lo stesso motivo, si raccomanda di lavare bene le mani tutte le volte che lo si utilizza. Non va usato in gravidanza.

 

Tazarotene: è un retinoide (farmaci comunemente usati per l’acne) e si usa allo 0,05-1% nelle forme di psoriasi in chiazze di lieve o media entità. Viene anch’esso utilizzato con la modalità della short contact therapy (applicazioni di 30’ e successiva rimozione). Non deve coprire più del 10% della superficie corporea e alle dosi terapeutiche non se ne conoscono effetti collaterali sistemici rilevanti.

 

Terapie sistemiche: vanno riservate alle forme più gravi sotto il diretto controllo dello specialista e possono essere più facilmente causa di effetti collaterali.

 

Ricordiamo il methotrexate, la ciclosporina, l’azatioprina, l’idrossiurea (potenziale teratogeno); l'etretinato (un retinoide, anche in questo caso ne andrebbe evitato l’uso nelle donne in età fertile per il potenziale teratogeno), e gli psoralenici associati all'esposizione a raggi UV. Nel caso di forme resistenti ad altri trattamenti, oltre che per l’artropatia psoriasica, vengono usati anche degli immuno-modulanti quali l’infliximab e l’etanercept (magari in associazione con methotrexate).

A volte lo specialista utilizzerà i farmaci per via orale come i retinoidi, il methotrexate o i più recenti immuno-modulatori in rotazione con la fototerapia per minimizzare gli effetti collaterali dei due approcci.

 

Fototerapia

 

L’osservazione del miglioramento della psoriasi dopo esposizione al sole ha condotto all’utilizzo di sorgenti artificiali per imitarne l’effetto. La fototerapia si basa sull’applicazione di raggi UV.

 

PUVA: la fotochemioterapia prevede la somministrazione orale di sostanze fotosensibilizzanti (psoraleni) seguita dopo almeno due ore dall’esposizione a raggi UV di tipo A su tutto il corpo.  Si tratta di una terapia costosa, lunga (fino a due mesi) e impegnativa per il paziente (3-4 sedute alla settimana, con uso di occhiali a protezione degli occhi) e con effetti collaterali acuti e tardivi. Le controindicazioni più importanti sono: gravidanza, spiccata fotosensibilità, carcinomi epiteliali (anche pregressi), assunzione di arsenico, cataratta e presenza di insufficienza cardiovascolare, renale od epatica.

 

L’irradiazione con raggi UV di tipo A può anche seguire ad un’applicazione topica degli psoraleni: in genere lozioni con trimetil-psoralene allo 0,1-1% nelle forme pustolose palmo-plantari. In questo caso mancano gli effetti collaterali sistemici, ad esempio la nausea, legati all'assunzione degli psoraleni per via orale. Sono però possibili gravi reazioni fototossiche locali.

 

UV-B: un’altra forma di fototerapia tradizionale è rappresentata dall’uso di raggi UV di tipo B da soli od in combinazione con coal-tar. La fototerapia selettiva con raggi UV di tipo B a banda stretta non richiede l’uso di farmaci fotosensibilizzanti per via orale e pertanto è meno probabile che induca neoplasie. Tuttavia il suo impiego presenta ancora degli aspetti sconosciuti essendo in uso da pochi anni. L’efficacia della fototerapia con raggi UV di tipo B può essere significativamente migliorata da associazioni variabili quali quelle con retinoidi o coal-tar o antralina-acido salicilico.

 

Gli effetti collaterali acuti della fototerapia selettiva sono simili a quelli di una esposizione eccessiva alla luce solare: eritema, edema e bolle; nei casi più gravi ipertermia, dolori locali, febbre e malessere generale.

 

Spesso per effetto della fototerapia le lesioni psoriasiche guariscono lasciando aree ipo o iperpigmentate, causa di insoddisfazioni di ordine estetico.

 

 

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